检验结果注释性报告开展状况调查

林伯熹，林青，刘继来，陈鹤鸣（福建中医药大学附属人民医院医学检验科，福州350004）

对检验结果进行解释性注释是分析后过程的一部分。注释性报告可以在一定程度上减少检验结果的错误率，提高检验报告的利用价值。本研究通过收集2017年5月至2019年4月福建中医药大学附属人民医院检验科所出具的报告中具有解释性注释的报告数量，对检验科开展注释性报告的情况进行调查和分析，旨在观察目前检验科开展注释性报告的现状以及各专业组开展注释性报告的能力，探讨导致现状的原因并提出改进措施。

1 材料与方法

1.1 材料 统计2017年5月至2019年4月福建中医药大学附属人民医院检验科出具的检验结果注释性报告。统计分为3个方面：（1）11个统计组的注释性报告数量，包括血常规（含外周血细胞学检查及体液细胞学检查）、尿常规、粪常规、临检杂项（含白带、精液、浆膜腔积液、脑脊液常规检测）、肿瘤标志物、激素（含脑垂体三项、雌激素、睾酮、孕酮、胰岛素、皮质醇等）、生化、血气、血凝、感染性项目检测（术前八项、自身抗体、混合变应原、传染性疾病等检测）、病原体检测（含细菌、病毒、支原体、衣原体及真菌相关鉴定和药敏）。（2）住院、门诊、急诊、体检4种标本来源的注释性报告数量。（3）初、中和高级职称人员出具的注释性报告数量。

此次统计中不包括基因扩增组、放射免疫组及血液学组，因为前两者未开展注释性报告，而后者均为诊断报告，不做特别讨论。

1.2 方法 利用上海杏和公司实验室信息管理系统（LIS）关键字查询功能，收集检验报告中具有注释性解释意见的检验报告并进行统计和分析。

2 结果

2017—2019年本实验室注释性报告统计结果见表1。本实验室出具的注释性报告占总报告的0.35%。

11个统计组的病原体检测中注释性报告所占比例最多（13.41%），血气（1.92%）和临检杂项（1.53%）位居第二、三位。另外，注释性报告比例超过0.1%的组别还有感染性疾病检测、血常规和生化。

急诊来源标本的注释性报告比例最高（1.10%），其次是住院来源标本（0.56%），体检来源比例最低。

各组别中各标本来源的注释性报告比例的多少没有特别的规律可循，但可以看出，在7个组别（病原体检测、血气、临检杂项、生化等）中急诊来源的注释性报告比例最多，4个组别（血常规、肿瘤标志物、感染性项目检测、血凝）中住院来源比例最多，激素组别中门诊来源比例最多，而各组别中体检来源的注释性报告均为最少。

本实验统计的注释性报告中，初级职称人员人均出具的注释性报告数量最多（184.58份／人），中级职称占第二位。

3 讨论

注释性报告可以在一定程度上提高医疗质量，并且是评价实验室能力的一项指标。国内已有学者对注释性报告的现状进行过研究［1］。经调查，福建地区尚未有医院系统性地开展注释性报告服务。而在国外，注释性报告已经较为广泛地开展［2］。本研究针对本院注释性报告开展情况进行调查及分析，旨在揭示目前检验科开展注释性报告的现状以及各专业组开展注释性报告的能力，探讨导致现状的原因并提出改进措施。

对于开展注释性报告的利弊，学界有不同的声音，一些调查也表明注释性报告可能具有潜在的危险性［3-4］。实验室人员在对结果进行注释时因为缺乏相关临床信息，所以作出的注释可能具有实用性不强的缺点［5］。为了改变这一言论，Kilpatrick等［6］发起了一项对患有甲状腺疾患人群为期三年的跟踪调查，结果得出添加注释性报告对甲状腺疾患患者的治疗有积极作用。而后Bell等［7］的调查阐述了添加注释性报告和降低家族性高脂血症患者低密度脂蛋白之间的关系。另外，来自对临床医生的调查也从侧面表明注释性报告的开展有一定积极性［8-9］。大多数学者认为注释性报告应该作为临床实验室服务的一个重要组成部分［10］。

通过本次调查发现，病原体检测、血气及临检杂项统计组是本实验室签发注释性报告的前三名，可能原因是针对病原体检测出具的报告多具有诊断意义，且对治疗药物的选择有指导意义，其中多数注释性报告是对菌株耐药性的描述及对临床选择后续治疗药物的建议；血气报告对患者尤其是急重患者的呼吸状态及酸碱平衡有重要提示；临检杂项中所含的多数项目是描述性报告，尤其是对可见的细胞、结晶、管型等进行描述，为临床提供形态学的判断。

本研究结果发现，急诊和住院来源的注释性报告比例较多，可能原因是这两者来源的患者中急危重患者占比较高，检验结果错综复杂，需要检验人员对检验报告进行更多描述，例如对血气结果进行解释、对血常规镜检结果进行描述、对检出的病原体进行分析等。在本次调查中还发现初、中级职称人员的人均出具注释性报告数量较高，一方面因为本实验室建立了部分项目注释性报告的模板，从另一方面可以看出初、中级职称人员对新工作程序的接受度高，且对于新知识的学习热情较高。

本次调查结果显示，本实验室注释性报告开展情况仍然不足以满足临床需求。接下来本实验室将结合国内专家提出的建议［11-15］，结合人员培训、注释性报告模板建立、参考区间的完善等方面进行改进，以期让本院出具注释性报告成为常态，提高医疗水平。