高龄髋部骨折个体化治疗54例体会

向青天 王通卫 王继军 于亚军

老年髋部骨折致残、致死率高，给病人、家庭及社会带来沉重负担[1]。高龄病人全身器官功能衰退,心肺等基础疾病增多,对创伤和手术的耐受能力下降,致残、致死率高。我们对54例高龄髋部骨折病人进行了个体化治疗，效果较为满意。现报道如下。

临床资料

1.对象：2017年10月～2019年4月我科共收治高龄髋部骨折病人54例，其中男性23例，女性31例。年龄80～96岁，平均(86.79±13.12)岁。根据患者或者家人的描述，伤前髋关节Harris评分为优、良者42例，评分为中者6例，评分为差者6例。术前疼痛视觉模拟评分法评分平均为(8.2±7.8)分。骨折类型：股骨粗隆间骨折28例，股骨颈骨折18例，股骨粗隆下骨折及合并其他髋部骨折者8例。

2.方法：病人经影像学确诊后即由病房骨科医生在门诊或者急诊接管病人并开始个体化治疗，立即启动髋部骨折急诊绿色通道。首先应详细询问病史，全面的体格检查、止痛等对症处理，并将病人资料上传先前成立的MDT小组微信群[2]。入院第一天早晨抽血进行相关血常规、血生化检查。病房内讨论并确定病人的手术方案，预安排第2天上午手术。手术方案遵循微创、快速康复理念，力求术后病人可以尽早下床活动。针对病人营养状态进行内科合并发症综合治疗。骨科护理组同时对病人及家人进行个体化的健康宣教，包括术前、术后注意事项、康复训练指导等。术前尽量减少禁食禁饮时间，尽量不行留置导尿等侵袭性操作。如无绝对手术禁忌，入院第2天行手术治疗，否则暂缓手术。术中根据出血情况，酌情输红细胞支持治疗。术后第1天即评估病人营养状况，根据血常规、肝功能等予输血、输人血白蛋白等支持治疗并定期复查，力求血红蛋白等指标达正常值。术后止痛治疗按时不按需，可按需加用口服或者肛门用药。术后鼓励病人多咳嗽、尽早饮食、规律大小便等。功能训练按循序渐进的原则，宜早进行。病人出院后按MDT小组延伸服务要求，继续对病人进行个体化的跟踪服务。出院后进行门诊随诊、功能训练指导、抗骨质疏松用药及饮食指导等。病人出院后与社区医师通过微信群保持联系，指导他们对病人进行随访并根据他们反应的情况及时调整后续治疗及随诊方案。

3.结果：本组54例病人，从住院到时手术的时间为29～133小时，平均(47±17.29)小时。病人中行股骨颈内固定术者4例，股骨头置换14例，股骨PFNA内固定32例，其他内固定者4例。所有病人均获随访，随访时间8～18个月，平均(14.33±13.12)个月。病人术前住院时间平均(43±9.89 )小时。术后有3例病人分别于术后12天、术后41天及术后3个月死亡。死亡原因均为内科疾病。术后1个月评估患髋疼痛状情况，平均(4.3±9.2)分。术后6个月采用Harris评分评估患髋功能状态。术后评分(死亡3例病人未计入)为优、良者34例，中、差者17例。所有病人未出现再次跌伤等意外损伤，所有病人均无二次骨折。随访中32例病人规则服用抗骨质疏松药物。第三方调查患方满意度，优良者53例，仅1例病人表示满意度一般。

讨论

高龄髋部骨折病人致残、致死率更高。本研究中病人年龄均大于等于80岁。病人从住院到时手术的时间平均(47±17.29)小时。本组病人1年内死亡3例，占比5.6%。术后Harris评分髋部功能有32例病人恢复优良水平，与伤前比较占比81.0%(34/42)。术后死亡率、功能恢复率等数据与文献报道相比较为满意。除了一般手术方案及内科疾病治疗等处理方案外，我们认为以下几点对高龄病人的治疗有积极的帮助：(1)尽早手术。众多文献报道老年髋部骨折病人手术越早，死亡风险越小，发生术后肺炎和褥疮的概率越小[3-5]。张长青等[6]认为，老年髋部骨折尽早施行有利于减少并发症、降低致死致残率。Dominik等[7]研究358例髋部骨折病人发现尽早手术还可以明显为病人节省医疗费用。对合并症处理力求无手术绝对禁忌证即可。对于诸如严重的水电解质紊乱、控制不住的糖尿病、不能控制的左心衰竭等合并症，只能暂缓手术。(2)手术最简化。高龄病人活动量小，对功能要求相对较低，故手术基本目的仅限于恢复日常生活的自理能力。例如对股骨颈骨折病人首先考虑行股骨头置换术，而不考虑全髋关节置换。梁雨田等[8]研究发现，人工股骨头置换治疗90岁以上病人髋部骨折,疗效满意,可早下床活动,减少并发症,降低死亡率,改善生活质量,减轻家庭生活护理负担。曾峥等[9]研究表明，股骨颈骨折合并帕金森病的病人采用人工股骨头置换临床疗效良好。(3)重视病人营养状况。术前减少病人禁食禁饮时间、手术当日提供足够的能量消耗、术后早期即在监护下鼓励进食等可更快的恢复病人消化道功能、促进伤情痊愈。术后密切观察监测病人血红蛋白、白蛋白等营养指标。有文献报道病人的贫血程度是老年髋部骨折预后的独立因素，与术后并发症发生率及死亡率密切相关[10-11]。围手术期贫血还会造成老年髋部骨折病人术后康复慢，功能差，进而增加病人围手术期并发症发生率等[12]。尽量调整血红蛋白、白蛋白等指标到正常值。良好的营养状态是抗骨质疏松的重要前提，而骨质疏松的改善可以进一步提高术后患髋的功能[13]。(4)重视术后随访。随访人员不限于手术医师，而是包括内科医师、护理组成员、乡村医生等，手术医师可以与这些人员通过微信等方式保持沟通[2]。随访中还包括对病人的术后功能训练指导、术后抗骨质疏松治疗用药指导、防跌伤指导、内科合并症治疗指导等。

应用个体化治疗方案对高龄髋部骨折病人进行治疗及术后管理，对恢复病人髋关节功能、提高抗骨质疏松治疗率、提高病人对治疗的满意率以及降低死亡率等均有积极的意义。