定点医院套取特殊群体医疗基金问题的审计思路

闫峰

1949年之前参加工作的离休干部和部队复转的四级以上残疾荣军人员，属于特殊群体。该群体之所以特殊，是因为该群体医疗基金的筹集、管理和使用与一般公民有所不同，他们的医疗费统筹金，由市（县）财政按照确定的医疗费统筹标准纳入年度预算，所在单位应按时足额缴纳医疗统筹金，单位缴纳的医疗统筹金，30%划入个人账户，从个人账户中划出一定的金额参加商业保险公司的大病统筹;70%作为统筹基金，用于支付门诊和住院费用，实行实报实销。医疗统筹金纳入社会保险财政专户，单独建账，专款专用，并按收支两条线管理。

医疗费用结算由统筹基金支付，先由定点医院垫付，市（县）社会医疗保险中心定期与定点医院结算。

本文从定点医院套取特殊群体医疗基金的可能性入手，探讨分析医疗基金审计的具体思路和方法。

定点医院套取特殊群体医疗基金的可能性分析

目前，基层县（市）主要采取定点医院的方式，即财政部门在指定公立医院设立离休和荣军人员医疗基金监督管理办公室（以下简称医疗办）和医疗门诊，离休和荣军人员只能在指定的医院享受医疗服务，医疗办对定点医院该群体人员医疗报销情况进行审核监督，具体程序是：以上人员到医院就医，并到指定的医疗门诊诊断，由医师开具电子医疗处方传到医疗办，由相关人员进行审核，审核通过后刷卡完成结算。产生的医疗费用，都采取记账式，定点医院先垫付医疗费用，年底（或半年）统一经过医疗办监督审核后到社会医疗保险中心报销医疗费用。定点医院报销医疗费用时，采用一次性打印出医院全年（或半年）就诊人员全部医疗费用发票和费用汇总清单，医疗办的医疗基金管理系统与该医院的业务系统根本不兼容，监督人员除能对是不是离休和荣军人员进行监督外，根本无法对就诊、住院以及治疗情况、治疗费用进行核查，只能凭医院提供的报销单据进行报销，致使定点医院在离休和荣军人员就诊内容、治疗费用等方面脱离了监督，为定点医院套取公费医疗基金提供了可乘之机。如某县定点医院，2020年年底报销离休和荣军人员医疗费用586万元，经审计，该医院实际离休和荣军人员的医疗费用为387.16万元，多报销189.84万元。

定点医院套取特殊群体医疗基金的常见手法

1.虚列人员

一是定点医院将同名（或名字相近）的非离休和荣军人员列入离休和荣军人员报销医疗费用。二是盗取已经去世或调走的离休和荣军人员公费医疗卡号，继续虚报医疗费用，套取医疗基金。

2.虚增医疗费用

定点医院通过假病历、假诊疗、虚开药品等方式，增加特殊群体的医疗费用，从而套取医疗基金。

3.空床住院、假住院

虚假住院是定点医院套取医疗基金最常见的手段之一。定点医院通过虚构离休和荣军人员住院的事实，制造特殊群体住院的假象以骗取医疗基金。或者离休和荣军人员确实存在诊疗，但并不需要住院，而定点医院通过“空床住院”对特殊人员进行治疗，从而套取医疗基金。

4.违规收费

虽然国家和地方对物价都有严格的规定，特别是在医疗方面，相关药品和项目都有相关的收费标准。但是现实中，存在一些定点医院不按国家规定进行违规收费，从而增加总的诊疗费用，间接套取离休和荣军医疗基金。

5.偷换项目

众所周知，目前并不是所有药品、材料和诊疗项目都被纳入了基本医疗药品及项目目录，所以离休和荣军医疗也不是能够100%报销。这就致使部分定点医院存在将不可报销的药品及项目偷换成可报销的药品及项目，从而套取公费医疗基金。

定点医院套取公费医疗基金的审计思路

1.有效利用信息资源，核准离休和荣军人员动态底数

核实离休和荣军人员情况，是进行医疗基金审计的基础，从目前的审计实践看，离休和荣军人员成分复杂，来源广泛。离休人员都是新中国成立前参加工作的老革命、老干部，年龄大都在85岁以上，人数变动频率比较快;荣军人员，来自社会各个方面，年龄也比较分散，各个年龄段都有。再加上近几年不断进行的机构改革，人员信息管理比较混乱。离休人员既有财供，也有差供，还有部分属于企业职工，这些人员的管理分门别类必须一一理清。荣军人员也是一样，既有民政部门管理的，也有军人事务管理部门管理的，为此，我们必须首先从财政部门取得离休人员审计年度内每个月的工资发放信息，核准审计年度内财供公费医疗人员人数和每个月人员增减情况;从老干部管理部门取得其他离休人员信息数据，从军人事务管理部门取得荣军人员信息数据（一部分还要从民政部门取得），从民政部门取得审计年度内死亡人员信息数据，通过对以上数据进行整理、汇总，得到所离休和荣军人员准确的数据信息和动态调整信息，并与定点医院报销费用的清单进行对比，看是否有利用虚假离休和荣军人员或已经去世或调走的离休和荣军人员，继续虚报医疗费用等套取医疗基金情况。

2.采集相关数据，核准离休和荣军人员审计年度内就诊情况

审计年度内离休和荣军人员就诊情况包括两个方面：一是门诊就诊情况，二是住院治疗情况。首先，通过定点医院医疗门诊导出审计年度所有离休和荣军人员门诊诊断处方和就诊记录，从医院后台数据库导出审计年度内离休和荣军人员住院医疗费用明细清单，从离休和荣军医疗基金监督管理办公室逐个导出审计年度内离休和荣军人员刷卡历史记录（每次只能打开一次历史记录），进行整合汇总出审计年度内离休和荣军人员刷卡记录清单。将以上数据和审计年度内定点医院报销离休和荣军医疗费用清单进行匹配比对，确定是否有虚假住院、空床住院、虚假延长住院天数、虚开药品及诊疗项目、编造假病历增加医疗费用等套取医疗基金情况。

3.根据医疗收费标准价格表审核公费医疗药品项目及材料收费情况

根据定点医院的等级和医疗卫生部门提供的药品、诊疗项目及材料收费标准价格表，与定点医院离休和荣军人员医疗报销所提供的收费明细表进行比对，看是否有超标准收费套取公费医疗基金行为。

4.组织数据筛选，审核串换项目套取离休和荣军人员医疗基金情况

对定点医院提供的公费医疗报销数据进行重复医疗项目筛选，选取部分重复率较高的药品和治疗项目与离休和荣军人员刷卡历史记录汇总数据进行比对，看是否存在串换项目的行为。

特殊群体医疗基金作为对国家建设和发展有功人员的特殊待遇的医疗服务模式，充分体现了党和国家对功勋人员的关怀和褒奖，其有效管理和合理使用十分重要。审计要充分发挥其对特殊群体医疗基金的监督职能，发现和堵住监管漏洞，确保特殊群体医疗基金充分发挥其應有的社会效益。（作者单位：永城市审计局）