一种以修复为导向的简易种植导板在多颗牙连续种植中的应用

夏岩 黄琛琛

关键词：简易种植导板;椅旁;锥形束CT;多牙连续缺失

牙种植术作为牙列缺损及牙列缺失的一种修复方法目前在临床上越来越多的开展，由于其不需要磨除邻牙，仿生修复，佩戴舒适，受到患者的青睐。随着种植成功率的不断提高，成功的骨结合不再是种植治疗的主要目标。一副更加美观、更符合功能要求，更便于远期维护的种植修复体，是种植医生现阶段追求的目标。以“修复为导向”的种植理念已成为种植治疗的共识，如何将种植体植入于合理的三维位置是其关键。口腔锥形束计算机断层扫描（conebeam computed tomography，CBCT）已成为术前检查与诊断的常规工具，在此基础上结合了口腔软组织扫描或者取模等手段从而构建重现了牙槽嵴的形态。多颗牙连续缺失后牙槽骨的改建不尽相同，邻牙和对颌牙对种植位点和植入方向的参考功能大大弱化，我们在修复设计中应综合分析患者余留牙，牙槽嵴软硬组织情况，以及咬合关系等，从最终修复功能出发，以终为始的设计种植方案。

在数字化医疗的今天，借助于三维成像技术及光学定位追踪系统，可以模拟种植位点，即静态的种植导板技术和动态的种植导航技术。不过无论是导航还是导板技术往往存在着设备昂贵或者是操作步骤多、周期长、费用高等问题。笔者在临床实践中制作应用了一种简易种植导板，发现效果良好，现报道如下：

1材料与方法

1.1研究对象

选取自2019年6月至2020年6月来院就诊的连续多颗牙缺失的牙列缺损患者为研究对象共计26名，其中男性16名，女性13名，年龄22～76岁。

纳入标准：①缺牙位点单颌不少于3颗，有余留且稳固的牙齿存在。②术前经影像学检查，缺牙区骨量能够满足标准植体植入。③全身状况良好，没有未控制的全身性系统性病史，能耐受种植牙手术。④口腔卫生良好，无吸烟史或吸烟≤10支/天，张口度正常。

排除标准：①全身状况不佳，有未控制的全身系统性疾病不能耐受手术者;②口腔卫生条件差，重度吸烟≥10支/天者。

71枚种植体中，有33枚NOBEL种植体，38枚NEO植体。59枚以非埋入式法植入，12枚以埋入法进行植入。

1.2材料

美亚光电SS-X9010DPro-3D型牙科CBCT机（合肥美亚光电技术股份有限公司，合肥）沪鸽光固化托盘树脂材料、光固化灯箱（上海，沪鸽），Nobel PCC植体（Nobel bio-care，瑞典），NEO植体（纽白特公司，韩国）。

1.3方法

1.3.1导板的设计和制作

①给患者取模灌模，进行模型分析，描记解剖学及美学标志点，如面中线，笑线、口角线等;②在模型上制作修复体诊断蜡型，恢复患者的牙列完整及咬合关系;③结合CBCT及患者咬合情况等确定种植位点及方向——可用长钻针穿通蜡型冠中心后在石膏模型上定点;④用金属杆依设计的种植体方向稳定的插入石膏模型;⑤去除蜡型，保留金属杆，半包围金属杆（唇颊侧金属杆暴露）放置光固化基托树脂材料并延伸固位于黏膜上及余留牙上，使其成为混合支持式固位导板，光固化;⑥取下后在包裹金属杆位置放置牙胶等阻射类材料试戴并进行放射学检查;⑦根据检查结果，调整至理想的位置及方向（见图1一图4）。

1.3.2导板在牙种植手术中的应用

①术前常规消毒、铺巾，术区局部麻醉，根据实际情况，选择性的翻瓣。②将经过试戴并调整后的最终种植导板固定于天然牙及黏膜上，用先锋钻按照种植导板导向孔的位置、方向备孔至设计深度。③先锋钻定深后，将简易导板移除，按照不同工具盒要求逐级备洞等完成植入。依据初期稳定性决定是愈合基台直接按照，或者置覆盖螺丝埋入处理。④术后进行CBCT验证，观察比较与术前设计的一致性，并根据需要进行调整，做好术后处理工作（见图5一图6）。

1.3.3术后处理

术后对患者进行常规护理，并嘱咐患者定期到院进行x线片检查和相关复查。

1.4观察指标及评价标准

（1）手术结束后采集患者的CBCT数据，对比术前设计和术后种植体植入的位置，从角度、顶点、尖端、深度等进行观察。

（2）通过术后6个月及12个月设置复查时间，对种植位点进行根尖片拍摄追踪。

2结果

（1）手术完成情况：26例患者71枚种植体均种植成功，植入成功率为100%。

（2）手术患者71枚植体，种植体肩台，根部，深度，角度误差在cT上观察测量值均可接受。

（3）恢复情况观察。26例患者在治疗后3到6个月后完成了修复，且修复体基台螺丝开孔穿出位置较为理想。（大多数前牙位于舌侧窝，后牙位于咬合面中央）。在植入后6个月及12个月，植体周围无低密度影，经临床检查无松动出现，近期效果良好（见图7一图8）。

3讨论

本次研究中26例患者共计71枚种植体，均植入成功。本次研究还对患者的恢复情况进行观察，发现患者治疗后6个月和12个月的近期效果良好，没有出现种植体松动及种植体周围低密度等种植并发症。

医疗行为中，精准与微创已成为新时代下医患双方共同追求的目标。与目前临床用到的数字化定制种植导板相比，简易种植导板具有以下优势：①体积小，有利于患者张口度的管控，特别在前磨牙及磨牙区及张口受限患者。钻针可从颊舌侧平行放入导向槽。②在种植位点处的基托树脂材料堆塑高度方便调改，有利于引导先锋钻进入的稳定性。按指导程度种植导板可分为非限制导板、部分限制导板、全程限制导板。非限制导板又称位点限制式导板，仅提供种植区植体植入的理想位点，未控制植入的方向、角度和深度。部分限制导板，仅控制种植体植入的第一钻，限制了植入位点和方向.全程限制导板，控制种植体植入的位置、方向、深度和角度。"。我们通过控制基托树脂材料的厚度可以做到部分限制导板。③此导板为半包绕性制作，唇侧开放，没有数字化导板的庞大底座，有利于水冷降温，最大程度规避了骨灼伤风险。④制作材料价格低廉，临床立等可取，没有附加的外加工导板成本，设计上以医生为主导，将临床诊疗的主观能动性发挥到最大。⑤简化手术程序，患者的体验感好，临床实用性强。对于多牙连续缺失病例，可以在模拟修复体形态后，优化穿出位点和方向制作。国外学者通过对数字化导板植入设计与结果的比对研究中得出了最终误差数据，Pettersson等研究结果显示，种植体肩台平均误差为0.80mm，根部平均误差为1.09mm，角度平均误差为2.26°，这在笔者的观察中也得出了大致持平，略高于这一平均值的结果。当然简易导板的使用也存在不足，比如可供先锋钻及初始钻进入，而后续备孔在自由手下操作，适合一定经验的种植医生，对于极端骨质条件差之患者，精度上有所欠缺。

综上所述，简易种植导板在多颗牙连续种植中的应用效果良好，在符合適应症前提下不失为临床操作的有效辅助手段，适合推广。