中医理论和疗法在不孕症治疗中的应用前景

李晓荣，徐 仙

目前，全球人口老龄化的形势越来越严峻。“全面二胎”政策开放之后，我国的低出生率现状并未得到明显改善。除社会因素以外，不孕症发病率的持续增高也是重要原因之一，世界范围内不孕症已占育龄期妇女的10%～15%[1]。不孕症在祖国医学属“全不产”、“无子”、“断续”等范畴，中医疗法是中华民族的瑰宝，具有六千年发展历程，在不孕不育症治疗中享有其独特的优势。目前，中医疗法在治疗不孕症方面受到全世界的关注，它通过多角度、多途径、多位点的精细和整体调理，达到预防和治疗助孕的双重目的，同时提高患者的整体幸福感[2]，尤其对于有自然方式生育自己后代愿望的不孕夫妇更为如此，因此其临床应用前景具有重大而深远的现实意义。

1 中医药理论阐述对不孕不育症预防和治疗的指导作用

1.1 孕前调理:男精壮，女经调：《灵枢经·本神》“生之来，谓之精，两精相搏谓之神”，这是女性受孕的机制。《女科正宗》云：“男精壮而女经调，有子之道也”。男精壮是指男性的精液及性功能正常；女经调谓女性期、量、色、质正常，有周期性排卵。《妇科补解-调经门》中强调：“妇人诸病多由经水不调。经调，然后可以孕子，可以祛疾，故以调经为首”。《证治准绳·女科·胎前门》指出：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，……此的候也……顺而施之，则成胎也。”由此可见，受孕的机理在于男女肾气充盛，天癸成熟，任脉充盛，精壮经调，适时和合，便成胎孕。

肾藏精,主发育和生殖,为先天之本，肾精的盛衰直接决定人体的生长、发育及衰老,影响性功能和生殖机能。肾精充盛促进“天癸”的成熟,在男子则表现为“精气泻溢，阴阳和，故能有子”；在女子则呈现为“太冲脉盛，月事以时下”。若肾精衰少、肾气不足，天癸不充，则男子精滑、精清、精冷、临事不坚或流而不射,或梦遗频频；女子月经稀发、早衰，难以成孕。故肾为男精、女经之本，经调好孕，精壮好嗣。故历代医家在治疗不孕症都十分重视“调经种子”，又因“肾主生殖”，在治疗原则上主要是温养肾气，调理冲任、气血，使经调精壮，胎孕乃成。

1.2 孕后保胎:调冲任，固肾气，妊娠是从受孕至分娩的过程。“两神相搏，合而成形”是妊娠的开始，“十月怀胎，一朝分娩”是妊娠的结束。《胎产心法》云：“凡妇人怀孕，其血留气聚，胞宫内实”。胞脉者系于肾，冲任二脉皆起于胞中。胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。若母体肾气健壮，气血充实，冲任通盛，则胎固母安。故孕后肾虚、气血两虚、气滞血瘀等为病因，冲任损伤、胎元不固为病机，治法以“预培其损，防治结合”为原则。此外，《素问四气调神大论》中言“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”故上工治未病，必防患于未然，故应重视孕前调养，使“正气存内，邪不可干”，以盈受孕之境，孕后保胎，做到“阴阳协调，形与神俱”，以助胎稳荣长，达到既可孕，又能娩的终极目的。

2 中医疗法在不孕症治疗中的临床应用

中医是中华传统文化的重要载体之一，它产生于经验医学时代，强调整体观念，注重系统调节。中医的整体论体现在生命的精神层面、整体层面、动态层面，其朴素的系统论源于“天人合一”的哲学理念。中医的思维方式较多地应用模拟推理、经验总结，强调整体和多因素的相互联系，重“辨证”，用哲学思维阐释发病机理，着眼于调治“患病的人”，重视整体效果。尽管现代人类辅助生殖技术层出不穷，但传统的中医疗法仍为绝大部分人群所推崇。尤其是近些年来，中国致力于振兴优秀的传统文化，大力扶持中医药事业的传承发展，使得中药、针灸、拔罐等治疗方法渐成风尚。

2.1 中草药：中草药治疗不孕症历史悠久，疗效确定，中药方剂通过多种有效组分按照君臣佐使的配方对机体进行多系统、多途径、多靶点的整体调节，达到祛病养生的目的。中医强调不孕症多为脏腑、天癸、气血、冲任督带及胞宫的功能失调性疾病，故中草药治法突出“调”字，即《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨进行调治。以调补脏腑、调理气血、调治冲任督带、调养胞宫、调控肾-天癸-冲任-胞宫轴为主线，结合月经各期的生理特点综合调治。

2.1.1 提高卵巢功能-补脾肾，调冲任：《黄帝内经·上古天真论》云：“女子七岁,肾气盛,齿更发长；二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”肾精充盛，天癸渐充，如期泌至，冲任二脉气血盛满，胞宫藏泄有时，发为正常的月经。若先天不足或后天失养，阳明经脉气血渐衰，天癸难充或充而不盛，功能不及，皆可导致月经紊乱，卵巢储备功能减退，治疗当以补脾肾，调冲任为主。以补肾填精、滋养先天，培补后天、养血益气。精血充盛则天癸至，可调动卵巢的潜能，募集更多卵泡，提高卵母细胞质量。李晓荣等[3]用六味地黄丸干预自然衰老的SD大鼠，发现实验组大鼠血清中FSH、LH和活性氧浓度降低(P<0.05),E2和总抗氧化能力浓度增高(P<0.05)；在透射电镜下实验组大鼠较对照组相比，卵巢颗粒细胞器完整、线粒体较多；实验组卵巢组织中的FSHR、Caspase-3表达均降低(P<0.05),而ER的表达水平增高(P<0.05)。结果表明滋补肝肾的六味地黄丸可以通过抗氧化改善自然衰老大鼠的卵巢功能。

2.1.2 改善子宫内膜容受性-补肾活血：子宫内膜容受性是胚胎着床的关键因素之一，改善子宫内膜容受性有助于胚胎着床，提高妊娠率。《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾”，子宫、胞脉、胞络与肾关系密切，而肾藏精，是生殖、孕育胎儿、生长发育的根本。若肾气不足、肾精匮乏，一则不能荣养胞宫，二则瘀阻胞宫，不能容物。治疗当以补肾，佐以活血为主，可以荣养子宫胞脉，改善胞脉血流，为胚胎着床提供“地利”。齐丹等[4]认为在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后的高凝状态可能是导致自然流产发生的原因之一，自拟补肾活血方：菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、补骨脂、当归、丹参为基础，临床随症加减。对照组口服阿司匹林25mg-50mg/d，均用药至12周。中药组的总有效率显著优于对照组(90%与73.3%，P<0.05)。结果提示补肾活血法可有效降低胚胎移植术后患者的高凝血状态，在IVF-ET后妊娠患者早孕期的保胎治疗中具有重要临床意义。

2.1.3 预防复发性流产-预培其损：《景岳全书·妇人规》对滑胎的病因病机及辨证施治进行了较为全面的论述，指出：“凡妊娠数堕胎者，必以气脉亏损而然，而亏损之由，有禀质之素弱者；有年力之衰残者；有忧愁劳苦而困其精力者；有色欲不慎而盗损其生气者。”并强调“而下次之堕必如期复然”的滑胎现象，提出“预培其损”的治疗原则。对于有过流产或者既往复发性流产的患者，特别强调防重于治，预培其损的重要性。再次备孕前补肾健脾、益气养血以调补冲任、培补其源，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠；孕后补肾固胎、静心养胎，避免跌破损伤，使胎元健固，力求足月分娩。朱蕴璞[5]治疗复发性流产患者，遵循国医大师夏桂成“补肾调周疗法”的学术思想，孕前口服中药3个月经周期，即月经期予五味调经汤口服；经后期予养精种玉汤口服；经间期予排卵汤口服；经前期予右归丸口服，并随症加减。妊娠后给予安胎合剂，保胎至孕3个月为止。对照组孕前无中药干预，妊娠者孕后给予安胎合剂口服至孕3个月。结果显示孕前中药干预联合孕后补肾安胎序贯治疗复发性流产患者，可以明显增高血清E2、P、HCG水平，加强黄体功能，促进胚胎的生长发育，进而改善妊娠结局。

2.2 针刺：针刺是传统医学中最主要的外治疗法之一，通过疏通经脉、调和气血、平衡阴阳、使脏腑功能趋于平衡，从而达到防治疾病的目的。基于冲为血海、任主胞胎，肾主生殖，肝为女子之先天，脾胃为后天之本的理论，医家认为肾虚、肝郁、脾虚、血瘀是不孕症的关键因素，故选用关元、子宫穴、三阴交、足三里、血海、太冲、气海等作为主穴[6]。此外百会穴性属阳，又阳中寓阴，且头为诸阳之会，百脉之宗，百会穴为各经脉气会聚之处，故能通达阴阳脉络，连贯周身经穴，对于调节机体的阴阳平衡起着重要的作用，故百会穴亦为治疗不孕症的主穴之一。现代研究发现，针刺在调整月经周期、提高卵巢功能、促进卵泡发育及排卵、缓解紧张焦虑抑郁情绪和改善盆腔内血流循环环境等方面较有优势[7]。

在IVF-ET治疗中，针刺可以作为辅助手段用于采卵术中镇痛、提高卵巢反应性、降低卵巢过度刺激综合征的发生率、提高子宫内膜容受性和改善妊娠结局等方面[8]。景双为等[9]将小卵泡发育患者分为治疗组(在促排卵治疗前2个月采用针灸序贯疗法进行预处理)和对照组(常规促排卵)各40 例，结果显示治疗组HCG日血清E2水平和卵泡数及子宫内膜厚度均高于对照组(P<0.05)。治疗组的优质胚胎率和总有效率均高于对照组(分别为74.2%与51.7%，90.0%与72.5%，P<0.05)。由此可见，针灸通过调理冲任脉之气机,维持人体阴阳脉气平衡,使卵泡发育至成熟，用针灸序贯疗法预处理能够提高患者卵巢的反应性,为卵泡的生长发育营造良好的内环境,与促排卵药物具有良好的协同作用。

2.3 艾灸：《灵枢·官能》曰:“针所不为，灸之所宜”。灸法是以中医经络为基础，运用艾绒或者其他药物在体表的穴位上烧灼，借灸火的热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪，达到治病防病的效果。灸法以温为治，可通、可泻，有温经、温润、温升、温散的作用，其不仅可补肾，亦有化痰、化瘀、解郁的作用。《医学入门》曰：“凡病，药之不及，针之不到，必须灸之”。可见，艾灸相对于中药和针刺，在治疗疾病方面也有独特的优势。《本草正经》云：“艾叶，能通十二经脉，而尤为肝脾肾之药，善于温中、逐冷、除湿，行血中之气，气中之滞。”元气是人体生命活动的基本能量，也是生命根本之所在，而元气积于脐部，通过对脐部灸法治疗，可激发元气，起到温煦、推动、固摄、激发各个脏腑功能的作用，故神阙穴是灸法治疗不孕症最常见的主穴。

此外，任脉穴位施灸可以大补元气，调节全身气血，且任主胞胎，与女子月经和生育相关，故灸法最常见的取穴主要集中在任脉、脾胃经、背俞穴及子宫穴上，如子宫、关元、三阴交、足三里、脾俞、肾俞等穴位[10]。王井妹等[11]将50例排卵功能障碍性不孕患者随机分为两组，治疗组采用热敏灸和氯米芬治疗，灸取中极、关元、曲骨，双侧大赫、子宫、卵巢、三阴交，对照组单纯采用氯米芬治疗。结果显示治疗组的血清P水平、子宫内膜厚度及双相基础体温率均高于对照组(P<0.05)。艾灸具有双向调节机体免疫功能，亦即调整人体阴阳平衡的作用，以达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的,因此热敏灸结合氯米芬治疗的疗效明显优于单纯药物治疗，不仅能提高妊娠率，而且明显改善患者的全身症状。

2.4 耳穴疗法：耳穴疗法是针刺疗法的重要组成部分，在秉承中医经典理论的基础上，以针刺激为依托，结合现代神经解剖学，发挥耳针独有的治疗特色。《阴阳十一脉灸经》中就有“耳脉”的记载，《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也…五脏六腑十二经脉有终于耳者…肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。《素问金匮真言论》“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”，《证治准绳》“肾为耳窍之主，心为耳窍之客”，可见，耳与全身脏腑、经络关系密切。随着针灸被联合国教科文组织列为“世界非物质文化遗产”，耳穴疗法也越来越受到关注，刺激耳穴可以调节脏腑、疏通经络、调和阴阳，从而治疗多种疾病，有副作用小、取材易、疗效好、经济、简便等优点[12]。刘玉梅等[13]将76例无排卵性月经失调患者随机分为对照组(口服归芍调经片)和治疗组(王不留行籽耳穴贴压)，治疗组总有效率高于对照组(55.9%与40.5%)。可见采用王不留行籽耳穴贴压治疗无排卵性月经失调不仅方便而且有效,便于患者随时自我按压，值得在临床上推广使用。

2.5 中药灌肠：中药灌肠疗法最早出自张仲景《伤寒论》：“阳明病…当须自欲大便，宜蜜煎导而通之”，是内病外治的一种有效方法，指利用煎制的中药汤剂，自肛门灌入直肠或乙状结肠，使药液保留在肠道内，通过肠黏膜吸收，润肠通腑、清热解毒、活血化瘀、消坚散结，从而达到治疗与预防疾病的一种自然通道给药方法[14]。中药灌肠具有针对女性特殊的生理解剖特点，即“胞宫，前邻膀胱，后邻直肠”，所以对诸多妇科疾病的治疗有着较为突出的作用。徐仙[15]自拟通管助孕汤,采用灌肠、口服和中药外敷的综合治疗输卵管阻塞性不孕症39例,治愈34例(妊娠32例),总有效率94.87%，他认为用中药保留灌肠法可使药物更有效的发挥活血祛瘀、软坚散结、清热解毒的作用，且所有患者可在家中自己操作使用,未发现过敏反应及副作用。

陈晓勇[16]将80例输卵管炎性不孕患者随机分成研究组(中药保留灌肠+康妇消炎栓)和对照组(口服盐酸氧氟沙星片联合甲硝唑片)，1个月经周期为一个疗程，连续应用1～3个疗程并随访1年。结果表明研究组的总有效率(输卵管通畅率)和宫内妊娠率均高于对照组( 90.00%与62.50%，67.50%与30.00%，P<0.05)。由此可见中药灌肠疗法在治疗慢性盆腔炎性疾病上展现出远期治疗效果和优势。对于有输卵管因素和盆腔因素合并排卵功能障碍性不孕的患者，在门诊促排卵周期治疗监测的同时，让患者配合中药保留灌肠治疗，也能获得满意的临床结局，既可提高周期妊娠率，也能大大缩短治疗时间。此外，中药保留灌肠每晚睡前给药，可在家独立完成，操作简单方便，不影响日常生活，患者接受度高、依从性好[17]，临床应用前景广阔。

3 治未病：天人相应，形与神俱

“不治已病治未病”是最早在《黄帝内经》中提出的防病养生谋略，也契合我国现在医学界所遵循的“预防为主”的战略思想。治未病的核心思想即“摄生防病”，《黄帝内经·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。可见“节饮食、慎起居、适运动”的重要性告诫我们人体生命活动要顺应自然四时阴阳变化规律，饮食搭配均衡、适量且有节律，以养后天之本，促先天互生，气血和畅，主张暖食热饮以护阳养胃，忌肆意妄食煎炸生冷；起居有常，寐以育阴，寤以养阳，则阳煦阴濡，正盛气足，助孕养胎；寒温适宜，以“春夏养阳，秋冬养阴”，适时添加衣物；运动有时，白日阳气旺盛之时适时运动，鼓动激发体内阳气，这样才能“天人相应、形与神俱”。

此外，女性素体易郁，妇人以血为本，以气为用，情志内伤、抑郁焦虑或妒忌愤怒常致肝失疏泻，影响气血运行，损伤冲任致月经失调，不孕等症。明代《妇人秘籍》中提及：“种子者，女贵平心定气，稍不如意即忧思怨怒也，思则气结，怒则气上，怨则气阻，血随气行，气逆血亦逆，此平心定气为女子第一紧要也。”目前我们的生活环境和工作负荷压力巨大，长期处于紧张、焦虑、压抑等不良情绪中，女子易致心肝火旺，气血失和，阴阳失调，故调畅情志也是治疗女性不孕症的重要环节之一。白彩凤等[18]纳入234名IVF-ET助孕的女性不孕患者，分为正念干预、感恩日记干预和对照组，结果发现正念干预可使女性不孕患者的抑郁情绪、睡眠质量得到显著改善(P<0.05)。可见心理咨询也是不孕症治疗中的一个必不可少的重要策略和方法。

近30年的持续低生育率导致了中国人口老龄化形势的日趋严峻[19]。随着社会经济和科技的快速发展，目前我国人民生活水平显著提高，生活方式也相应有较大转变，面临的各种压力随之加大，晚婚晚育或高龄单身已成普遍现象。而且随着人类辅助生殖技术的日益飞速发展和广泛普及，导致年轻一代的育龄夫妇生育意愿延迟，或者有过度依赖此项技术以帮助其解决生育后顾之忧的心理自我安慰趋势，从而放弃或错失了能够自然生育的时机。中医疗法在不孕症的预防和治疗中具有其悠久的历史渊源和独到的经验案例，其临床应用前景宽广，在整体统一思维、辨证施治理论的基础上，围绕“补肾调经”的原则，孕前调理、孕后保胎，并强调“畅情志、节饮食、慎起居、适运动”，使形与神俱，胎孕乃成，期待通过传统医学的治疗模式，采用上述五种治疗方法交互配合应用，保护育龄夫妇的生育能力，提高自然生育的尝试，也对不明原因不孕或实施IVF-ET术反复失败的患者提供一种有益的选择。