子宫动脉栓塞术治疗前置胎盘剖宫产产后出血对患者应激反应及性激素的影响

靳健美 肖 琳 胡又丹

四川省达州市中西医结合医院(635000)

前置胎盘发病机理极其复杂，目前尚未明确定论[1]。大量临床研究表明[2]，前置胎盘可引发反复性阴道出血，增加分娩及产后大出血风险，是导致孕产妇死亡的诱因之一。剖宫产是前置胎盘孕妇首选分娩方式，但产后出血风险较大，甚至导致子宫切除，严重影响患者再生育能力[3]。合理选择产后出血治疗方案，最大可能保留患者再生育能力是首要目标。子宫动脉栓塞术是手术治疗前置胎盘剖宫产产后出血的常用方法之一，临床效果确切[4]。然而鲜有关于该术对患者应激反应状态及卵巢储备功能影响的相关报道。鉴于此，本研究拟分析子宫动脉栓塞术治疗前置胎盘剖宫产产后出血对患者应激反应及卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2019年1月-2020年3月因前置胎盘剖宫产产后出血患者84例临床资料。纳入标准：①经B超等确诊为前置胎盘；②符合剖宫产手术指征；③剖宫产产后出血；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并凝血功能障碍、严重肝肾心肺等脏器功能不全、恶性肿瘤等疾病；②妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠期合并症；③非前置胎盘剖宫产产后出血；④存在产后出血手术禁忌证；⑤采用多种止血方法等。根据治疗方法的不同分为B-Lynch缝合法治疗组(缝合法组40例)和子宫动脉栓塞术治疗组(动脉栓塞组44例)。本研究经院伦理委员会审核同意。

1.2 手术止血方法

①B-Lynch缝合法止血[5]：常规麻醉，开腹后切开剖宫产原切口，探查宫腔情况并清宫处理。将子宫体牵拉出患者体外，使用2号可吸收线及圆针在原切口右侧3cm处进针，穿过宫腔于子宫切口上缘3～4cm处出针，缝线从子宫底部绕至子宫后壁、前壁而进针，子宫腔内出针，在子宫后壁左右两侧相同水平高度穿出，缝线则紧紧贴着子宫表面绕过子宫底部到子宫前壁下段切口上缘3cm进针，在与进针同一水平高度切口下段出针。拉紧缝线并打结，子宫呈扁圆形，待子宫无出血后，缝合关闭子宫切口，给予抗感染及对症治疗。②子宫动脉栓塞术止血[6]：选取右股动脉穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉起效后穿刺并固定穿刺针。在腹主动脉下段分叉1～3cm处置入5F导管，6ml/s注入显影剂，DSA显影出血位置及供血情况。将导管置入出血侧子宫动脉，在出血靶动脉处注入明胶海绵微粒(杭州艾力康医药科技有限公司)。确认止血且明胶海绵微粒无反流、外渗，拔出导管，常规止血包扎处理，给予抗感染及对症治疗。

1.3 观察指标

①止血效果：治疗后24h评估止血效果，以引流管或阴道出血量<50ml，生命体征平稳，子宫收缩良好，出血量逐渐减少为止血有效。②产前及术后应激反应指标差异：分别于剖宫产前1d和产后出血术后1d采集患者空腹外周静脉血，酶联免疫吸附法检测血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)应激指标。③产前和术后卵巢储备功能：剖宫产前1d和术后3、6个月采集空腹外周静脉血，化学发光免疫法检测血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、体质指数、分娩孕周、孕次、产次、前置胎盘类型等无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 止血效果

止血有效率动脉栓塞组(95.5%，42例)与缝合法组(92.5%，37例)无差异(χ2=0.327，P=0.568)。

2.3 应激反应指标

两组产前血清MDA、SOC、CAT水平无差异(P>0.05)；术后两组血清MDA均低于产前，SOD、CAT水平均高于产前(P<0.05)，且动脉栓塞组变化幅度大于缝合法组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产前及术后应激反应指标比较

2.4 性激素指标

两组产前FSH、LH、E2水平均无差异(P>0.05)。两组术后3、6个月 FSH、LH水平均高于产前，E2水平均低于产前(P<0.05)，术后6个月FSH、LH、E2水平均低于术后3个月(P<0.05)。动脉栓塞组术后3、6个月FSH、LH、E2水平均高于缝合法组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时期性激素指标比较

3 讨论

妊娠过程中前置胎盘附着异常易发生胎盘植入、胎盘粘连等不良事件。随着孕周增加，前置胎盘增加分娩时胎盘剥离难度，胎盘丰富供血极易引发大出血，威胁母婴健康[7]。剖宫产是终止前置胎盘妊娠的有效手段，但产后出血是棘手问题。临床上处置剖宫产产后出血方法包括保守治疗和手术治疗等。然而保守治疗止血效果不甚理想，甚至会延误治疗时机[8]。目前剖宫产产后出血手术方法主要有子宫切除术、B-Lynch缝合术、子宫动脉栓塞术等。子宫切除术虽然可快速止血，也是处置弥散性血管内凝血、失血性休克等复杂病情的唯一措施，然而对有再生育需求患者不友好，且术后并发症较多[9]。前置胎盘剖宫产产后出血病情进展迅速，常规手术止血方法往往来不及处置，此时采用基于微创技术的子宫动脉栓塞术快速止血较为妥善。

Hidenori等[10]研究表明，采用子宫动脉栓塞术治疗产后出血疗效确切，且不影响术后再妊娠。Pei等[11]提出对前置胎盘终止妊娠时采取预防性子宫动脉栓塞术有助于降低术后大出血风险。宋丽丽等[12]报道子宫动脉栓塞术可有效缓解凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产产后出血，且对降低再灌注损伤效果确切。本研究通过子宫动脉栓塞术治疗前置胎盘剖宫产产后出血结果表明，止血有效率为95.5%，而B-Lynch缝合术止血有效率为92.5%，与李春梅等[13]报道结果较一致，提示两种手术方法均能迅速有效止血。

相关研究表明[14]，剖宫产及产后出血均可引起机体代偿性改变，造成应激反应过度，而应激反应与血液高凝态密切相关，因而关注前置胎盘剖宫产产后出血患者应激反应状态对评估预后具有重要意义。MDA是应激反应常用指标之一，SOD和CAT则是反映抗应激反应的生化指标。正常情况下机体MDA、SOD、CAT保持动态平衡状态，而剖宫产及产后出血导致应激反应因子大量释放，抗应激反应因子不断被消耗，从而不利于止血。本研究结果表明，术后两组血清MDA均低于产前，SOD、CAT水平均高于产前，说明两种术型均能有效抑制机体应激反应状态。术后动脉栓塞组血清MDA水平低于缝合法组，SOD、CAT水平均高于缝合法组，提示子宫动脉栓塞术在降低产妇机体应激反应程度方面更具优势，缓解机体应激反应效果更明显。

既往研究认为[15]，产后出血可能引发患者生殖系统受损，尤其是影响卵巢储备功能，对再生育能力产生影响。本研究结果显示，两组患者术后3、6个月FSH、LH水平均高于产前，E2水平均低于产前，且两组术后6个月FSH、LH、E2水平均低于术后3个月。提示两种术型均能有效改善患者术后卵巢储备功能，且随着术后时间的延长，患者基础性激素水平逐渐回稳，患者卵巢储备功能逐渐改善。动脉栓塞组术后3、6个月FSH、LH、E2水平均高于缝合法组，说明子宫动脉栓塞术在改善患者术后卵巢储备功能方面更具优势。分析认为，相比B-Lynch缝合术，子宫动脉栓塞术基本不会对患者生殖系统造成器质性损伤，因此对卵巢储备功能的影响极小，对患者术后卵巢储备功能恢复及再生育需求更有利。

综上所述，子宫动脉栓塞术治疗前置胎盘剖宫产产后出血效果确切，并可有效减轻患者应激反应，降低对卵巢储备功能的影响，有助于患者早日恢复。