三维能量多普勒超声参数对重度宫腔粘连松解术后疗效评估

吴蒙蒙 陈延帆 余彩茶 滕 慧 陈 斌

1.温州医科大学温州市第三临床学院，温州市人民医院(325000)；2.温州医科大学附属第一医院

宫腔粘连(IUA)使宫腔部分甚至全部封闭，引起月经量减少，甚至闭经，引起不孕、复发性流产及稽留流产等[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是诊治IUA标准术式，然而TCRA术后再粘连的发生率较高，尤其以重度IUA为著[2]。子宫内膜血流缺乏、血流灌注减少是宫腔粘连的主要病理生理改变[3]。三维能量多普勒是三维超声的衍生物，能进行容积成像和能量多普勒血流指数检测。本研究应用三维能量多普勒超声检查重度IUA患者手术前后子宫内膜参数的变化，评估治疗效果及粘连复发风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2020年1月本院行TCRA手术的重度宫腔粘连患者126例，年龄(28.6±10.5)岁(23～33岁)，宫腔操作(2.7±1.1)次，IUA诊断评分19～28分为重度IUA[4]。纳入标准：①满足重度IUA的评分标准；②手术顺利，未发生子宫穿孔等手术并发症；③治疗后随访期间未妊娠。排除标准：①既往接受过TCRA术；②术前3个月进行过雌孕激素治疗；③子宫形态异常、子宫内膜息肉及子宫腺肌症等子宫病变；④随访期间妊娠。按照术后粘连是否复发分为未复发组与复发组。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有研究对象均行TCRA手术，月经干净3～7天进行，闭经患者手术时间不受限制。常规消毒、铺巾，全身麻醉，采用生理盐水作为膨宫液，置入宫腔镜，探查宫颈管、宫腔壁、宫底、两侧宫角、双侧输卵管开口情况，评估宫腔粘连情况。采用针状电极分离粘连组织，联合环状电极切除宫腔内纤维瘢痕组织，恢复宫腔形态。术后第1天给予芬吗通(荷兰雅培制药有限公司，雌二醇2mg×14片/雌二醇2mg+地屈孕酮10 mg×14片)，1片/次，2次/日，先服红片共28天，再服黄片共28天。

1.3 经阴道三维能量超声检查

于TCRA术前及治疗后行经阴道三维能量超声检查，超声仪器采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道容积探头型号RIC 5-9-D，频率5.0～9.0 MHz。常规扫查子宫及双附件，选择最佳子宫纵切面二维切面，启动脉冲多普勒(PD)及启动3D键，取样框容积包含整个子宫，选取VOCAL功能，手动勾画子宫内膜轮廓，计算子宫内膜容积(EV)，再启动Histogram功能，自动计算子宫内膜血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流指数(VFI)。

1.4 评定标准

①宫腔形态恢复：宫腔治疗后宫腔大小形态正常，宫角及输卵管开口正常为治愈；治疗后宫腔粘连评分下降为有效；宫腔粘连评分未下降甚至上升为无效。②月经恢复：以患者既往自身月经量为参考依据，采用月经护垫称重法计算月经量，达到既往自身正常月经量或更多为治愈，月经量较术前增多但未达正常量为有效，月经量无明显变化甚至减少为无效。所有研究对象自治疗结束后每月1次随访直至3个月，其后每6个月1次至12个月，若出现月经改变或超声影响可疑IUA的情况及时行宫腔镜复查，观察宫腔粘连复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0分析。计量资料采用独立样本t检验或配对样本t检验，计数资料采用χ2检验；预测效能应用受试者工作曲线(ROC)曲线分析，计算曲线下面积(AUC)。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后宫腔形态及月经恢复况

126例，治疗后宫腔形态治愈77例(61.1%)，有效35例(29.4%)，无效12例(9.5%)。治疗前月经量(10.24±3.57)ml，闭经29例；治疗后闭经患者均恢复月经，月经恢复情况治愈80例(63.5%)，有效32例(25.4%)，无效14例(11.1%)。宫腔形态为治愈及有效中，有114例随访12个月，期间宫腔粘连复发27例，复发率23.7%。未复发87例，年龄(28.3±11.9)岁；复发27例，年龄(27.8±12.5)岁，两组年龄未见差异(P>0.05)。

2.2 治疗前后子宫内膜三维能量超声参数变化

宫腔形态评估为治愈和有效的114例，治疗后子宫内膜EV、VI、FI、VFI均高于治疗前(P<0.001)。宫腔形态评估为无效的27例，治疗前后子宫内膜EV、VI、FI、VFI无差异(P>0.05)(表1)。

表1 治疗不同结果患者治疗前后子宫内膜三维能量超声血流参数比较

2.3 宫腔粘连复发与子宫内膜三维能量超声参数

治疗前，未复发组与复发组子宫内膜EV、VI、FI、VFI比较无差异(P>0.05)；治疗后，未复发组子宫内膜VI、FI、VFI大于复发组(P<0.05)，子宫内膜EV两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 术后宫腔粘连复发情况与治疗前后子宫内膜三维能量超声参数

2.4 治疗后子宫内膜三维能量超声参数对宫腔粘连复发的预测效能

ROC结果显示：治疗后子宫内膜FI、VFI对宫腔粘连复发有预测效能(P<0.05)，FI预测效能较低，VFI预测效能较好；VI无预测效能(P>0.05)。见表3。

表3 治疗后超声参数预测粘连复发效能

3 讨论

反复流产及宫腔病变宫腔操作可增加IUA发病率，是影响育龄妇女生殖功能的重要因素。宫腔镜下粘连分离术被认为是治疗IUA的标准手术方式[5]，重度IUA子宫内膜损伤严重，即使经过TCRA治疗后可以改善宫腔状态，但受损的内膜也不能完全恢复正常功能，且再次粘连复发风险高于轻度粘连[6]。

既往对于宫腔粘连TCRA治疗后的效果评价主要包括月经情况、宫腔形态的恢复。月经情况的评价受主观因素影响，宫腔形态的评价主要依靠再次宫腔镜检查，有侵入性患者依从性较差。超声是评价子宫内膜最常用的检查方法，尤其是经阴道超声，提高了子宫内膜病变的检出率[7]。三维能量多普勒超声可进行容积成像，对血流指数的检测不受角度限制，能敏感检测出低速的血流[8]。主要的检测，VI反映组织内血管密度，FI代表组织血细胞通过量的均值，VFI可综合反映血管和血流的综合特征。

子宫内膜基底部损伤导致上皮细胞及间质细胞再生受阻、血管新生障碍、成纤维细胞增生，以及细胞外基质合成与降解失衡等，均可引起纤维结缔组织增生，从而引起IUA，故IUA患者子宫内膜血流灌注明显减少[9-10]；并且与IUA的严重程度相关，重度IUA患者VI、FI、VFI，VI低于轻度IUA[11]。本研究采用了三维能量多普勒超声评价重度IUA患者TCRA的治疗效果，发现在治愈和有效患者中，治疗后子宫内膜EV、VI、FI、VFI均高于治疗前，而无效患者中，治疗前后子宫内膜EV、VI、FI、VFI并无明显改变。可见通过三维能量多普勒超声的血流指数和内膜容积可有效评估重度粘连松解术后疗效。

TCRA术后IUA复发是临床较棘手的问题，尽管有药物等方法可以降低再次粘连的几率[12]，但仍有部分患者在术后12个月内再次发生粘连。目前，关于TCRA术后再粘连的预测因素鲜有研究，但国内有学者通过应用阿司匹林改善子宫内膜血流灌注可以有效降低重度IUA患者术后再次粘连的发生率[13]。本研究将治愈和有效患者根据随访情况分为复发组和未复发组，发现治疗结束时未复发组子宫内膜VI、FI、VFI大于复发组，且FI、VFI对再次粘连有预测效能， VFI预测效能优于FI，最佳截断值为0.86，提示当VFI<0.86时，再次粘连的风险会显著增加。此外，本研究还发现三维能量多普勒超声测量的子宫内膜EV在是否复发的患者之间并无显著差异，提示治疗结束时的EV与远期再次粘连的关系并不大，但由于EV的测量为手动测量，准确性不如其他指标，故需要大样本研究以明确结论。

综上所述，三维能量多普勒超声测量子宫内膜参数可以有效评估重度IUA患者TCRA治疗后效果，为疗效的评估提供新思路；部分参数对术后再次粘连有预测价值，对治疗结束时子宫内膜FI、VFI较低患者可适当调整或补充治疗方案，以降低再次粘连的发生。