肺表面活性物质联合nHFOV治疗对呼吸窘迫综合征早产儿动脉血气指标的影响

曹 霞 何 娜 刘 芳 郑莉佳 李翠霞 杨 婕

1.四川省眉山市人民医院(620010)；2.西南医科大学附属医院

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)属早产儿新生儿特发性疾病，多与肺表面活性物质(PS)不足所致有关，大部分患儿需接受呼吸支持[1]。近年来，PS治疗和呼吸支持技术的日益精湛，NRDS早产儿的治愈率不断提高。呼吸支持技术分为有创通气和无创通气，相关研究表明，气管插管机械通气治疗会引发呼吸机相关性肺炎、慢性肺疾病及气漏综合征等一系列并发症。因此，临床为减少插管，降低并发症风险，将多种无创辅助通气模式逐渐应用于临床治疗中[2]。目前，无创通气模式选择较多，如经鼻持续气道正压通气(nCPAP)、双水平正压通气及经鼻间歇正压通气，以上模式风险效益比几乎无明显差异[3]。但有研究表明，以上3种无创通气模式的通气失败、改为有创通气的发生率仍高达40%～44%[4]。经鼻无创高频振荡通气(nHFOV)是一种新型无创通气模式，其因低通气压力、小潮气量等特点，能有效保护肺组织，提高呼吸支持的有效性[5]。但临床目前关于nHFOV与传统无创通气模式应用于NRDS早产儿的相关报道不多。本文对本院106例NRDS早产儿资料进行分析，探讨PS分别联合nHFOV与nCPAP治疗对患儿动脉血气指标的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年8月-2019年8月本院新生儿重症监护病房收治的NRDS早产儿106例。纳入标准：符合NRDS诊断标准[6]，临床表现为呼吸急促、鼻扇、吸气三凹征及呻吟等症状，经胸片检查在Ⅱ～Ⅳ级；均接受PS治疗；治疗依从性良好，受试过程中无明显哭闹；胎龄28～35周。排除标准：腭裂、后鼻孔闭锁及气管食管痿等先天性呼吸道畸形；严重感染性肺炎；胎粪吸入综合征；心力衰竭；入院24h内死亡；复杂性先天性心脏病；受试中途擅自中止、转院。106例患儿依照密封信封法随机分为2组，分组比例1:1，每组53例，观察组选择PS联合nHFOV通气治疗方案，对照组选择PS联合nCPAP正压通气治疗方案。本研究由医院伦理委员会审核通过，患儿家长签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患儿均接受无陪病床隔离治疗，将患儿置于新生儿温箱以模拟宫内环境，并给予吸氧、静脉营养、保暖、维持水电解质平衡、改善微循环、多参数血氧饱和度(SPO2)监护及多脏器功能保护等对症治疗；上机前，经气管插管注入已预温的PS物质80～100mg，PS物质为猪肺磷脂注射液(固尔苏，意大利:Chiesi Farmaceutici S.p.A.)。①观察组给予PS联合nHFOV通气治疗：应用德国STEPHAN公司生产的 SERVO-1型婴高频震荡呼吸机进行无创通气治疗，根据症状表现及血气分析情况调整高频振荡(HFO)模式的呼吸机参数。参数设置及调整：频率7～12Hz，以颈部及胸廓有良好震荡为基础，将压力振幅控制在5～10级，根据血气PaCO2进一步调整平均气道压(MAP) 5～10cmH2O，参照胸部X线片调整MAP，以维持两肺下缘在第8～9后肋骨水平，吸入氧浓度(FiO2)维持在25%～60%，使经皮SPO2维持在88%～93%。撤机指征：MAP<6cmH2O，FiO2<0.30，SPO2>90%，可改为高流量鼻导管或空氧混合仪治疗。②对照组给予PS联合nCPAP正压通气治疗：应用德国史蒂芬CPAPA型持续正压通气控制器，将参数进行设置和调整，控制呼气末正压5～8cmH2O，FiO2同观察组。根据患儿血气分析结果及病情调整参数。撤机指征：呼气末正压 2cmH2O，FiO2<0.30，无呼吸困难征象，SPO2>90%。无创通气失败转为有创通气指征：在上述压力支持基础上，FiO2>60%，动脉血气指标PH<7.25，PaCO2<40mmHg，PaCO2>60mmHg，提示动脉血气持续恶化，或呼吸暂停无改善，且出现频繁呼吸暂停，暂停频率为2h内呼吸暂停≥3次。

1.3 观察指标

1.3.1动脉血气指标选择通气1h、12h、24h及48h时刻，记录两组患儿动脉血气指标，检测指标为动脉血氧分压(PaCO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和PaCO2/FiO2值。

1.3.2治疗效果观察两组撤机成功病例和撤机病例原因，记录两组无创呼吸支持时间、有创呼吸支持时间、总用氧时间、总住院时间。

1.3.3并发症及死亡发生情况记录两组患儿腹胀、气漏综合征、坏死性小肠结肠炎(NEC)、支气管肺发育不良(BPD)、脑室内出血(IVH)、早产儿视网膜病变(ROP)等并发症和死亡发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组患儿一般资料无差异 (P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料对比

2.2 两组患儿不同时间点动脉血气指标对比

观察组通气24h时的PaCO2、PaCO2/FiO2值均高于对照组，通气12h、24h及48h时的PaCO2值低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿不同时间点动脉血气指标对比

组别例数PaCO2 (mmHg) 1h 12h 24h 48h 观察组5337.96±7.6235.12±7.1235.05±8.0136.26±6.22对照组5339.12±8.2240.61±7.9541.65±9.2543.66±8.92t0.7533.7453.9274.954P0.453<0.001<0.001<0.001

组别例数PaCO2/FiO2 1h 12h 24h 48h 观察组53226.25±38.22228.66±40.23254.61±40.02257.66±41.12对照组53219.56±35.89215.36±37.51229.26±39.23249.61±43.66t0.9291.7603.2930.997P0.3550.0810.0010.331

2.3 两组患儿治疗效果对比

观察组撤机成功率高于对照组(P<0.05)，两组撤机失败原因、无创呼吸支持时间、有创呼吸支持时间、总用氧时间及总住院时间均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗效果对比

2.4 两组患儿并发症及死亡情况对比

两组腹胀、气漏综合征、NEC、BPD、IHV、ROP并发症发生及死亡率均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患儿并发症发生情况及死亡率对比[例(%)]

3 讨论

NRDS早产儿的呼吸支持方式多选择机械通气和nCPAP，但机械通气虽能纠正缺氧状态，促进肺氧合功能提高，但并发症高、患儿预后不良[7]。目前，nCPAP作为NRDS早产儿的首选无创通气模式，相比机械通气治疗能降低并发症风险，但仍有部分患儿进展为呼吸衰竭，患儿呼吸暂停发生风险高，肺部病变程度仍进展，撤机难度大，极易改为有创呼吸支持治疗，增加患儿并发症风险[8]。nHFOV作为一种全新无创通气模式，在nCPAP基础上利用所产生的间歇升高压力以间断膨胀肺部，激发呼吸运动，其产生的MAP比nCPAP更高，在保证有效的潮气量和每分钟通气量的同时，能直接促使肺部通气，增加肺部充盈度，以扩大肺泡氧弥散面积，达到改氧合及减少呼吸肌疲劳的功效，并能避免机械通气和改为有创呼吸支持所带来的并发症，其无创通气模式已获得欧美国家肯定，广泛应用于NICU中[9]。

本文研究， PS联合nHFOV治疗后，NRDS早产儿的动脉血气指标比PS联合n CPAP治疗改善明显，提示PS联合nHFOV能更好改善患儿肺氧合功能，有效维持肺泡的扩张状态，改善其通气功能，达到良好供氧效果。nHFOV是目前应用较广泛的肺保护高频通气策略，具有高通气频率、高通气量、低潮气量等特点，能通过高速气体起到明显增强对流与弥散效果，以加速气体交换，有效均匀膨胀肺泡，达到改善氧合、降低PaCO2的作用；再联合PS物质治疗能明显对液气界面表面张力起到降低作用，以避免肺泡萎缩，提高肺组织顺应性，以调节肺通气血流，改善肺通气换气功能；同时，能利用nHFOV的低容量、低压及低氧的优势，避免患儿造成气压伤、肺容量伤和高氧损伤[10]。

本文结果显示， nHFOV治疗的NRDS早产儿撤机成功率更高。朱延平等[11]研究证实，针对撤机困难早产儿实行nHFOV治疗后能提高撤机成功率。王柱等[12]也报道称，高风险撤机困难的极低出生体重NRDS早产儿应用nHFOV模式是可行的，推荐临床积极尝试。国外研究结果表明，3例超低出生体重儿在行机械通气时均实现成功撤机，避免了撤机后重新插管和插管机械通气操作[13]。原因可能在于，nHFOV可对气道气流气道震荡作用，以改善肺泡顺应性，促使潴留的CO2有效清除，避免呼吸性酸中毒和呼吸暂停等所致撤机失败[14]。

本文观察NRDS早产儿治疗并发症情况，无论选择nHFOV还是n CPAP联合PS物质治疗均存在腹胀、NEC、BPD、IHV、ROP等情况，提示应用nHFOV仍有并发症风险，腹胀发生率较高，安全性并未提高但未增加并发症发生。国外研究发现，nHFOV存在治疗不良反应，其中以腹胀和分泌物增多所致呼吸道阻塞最为常见[15]。因此，应加强预防并发症管理，针对腹胀等情况加强气道管理，维持SPO2在88%～90%，必要时对患儿胸片拍摄评估肺膨胀程度，并随时根据动脉血气指标和胸片结果随时调节呼吸参数及模式，以避免肺部过度膨胀，维持最佳肺容量，促进肺组织发育，减少并发症发生。

综上所述，nHFOV联合PS物质治疗NRDS早产儿疗效明确，能明显改善患儿肺氧合功能，提高肺泡顺应性，提高肺通气功能；有效提高撤机成功率，效果优于n CPAP联合PS物质治疗；未增加并发症，但临床仍需注重nHFOV治疗时设备、适应症及参数设置问题，加强并发症预防管理，提高患儿治疗安全性。