硬膜联合麻醉罗哌卡因复合不同浓度舒芬太尼对重度子痫前期剖宫产术麻醉效果及母婴结局影响

王利平 黄 艳 苏明萍 冯 艳 李 双

1.四川省南充市中心医院(637200)；2.四川省广安市人民医院

子痫是一种妊娠期产妇特有的疾病，子痫前期患者病情恶化对孕妇及胎儿有十分不利影响，剖宫产终止妊娠是目前最有效治疗方法[1]。麻醉药物与产妇妊娠结局、镇痛效果等有重要联系[2]。罗哌卡因是目前产科常用的麻醉药物，在一定程度上降低了手术风险，但有部分患者麻醉后出现了心脏骤停、低血压、回心血量减少等情况，对手术进行造成影响[3]。而舒芬太尼则是镇痛作用较强的中枢镇痛药，对心血管系统危害较小。近年来有大量研究证实，罗哌卡因联合舒芬太尼应用于剖宫产镇痛、母婴结局改善均有较好效果，但在重度子痫前期产妇中的应用研究较少[4]。故而本研究通过回顾性分析，探讨不同剂量舒芬太尼联合罗哌卡因的麻醉效果、血流动力学改变以及对母婴结局影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月-2019年8月本院产科收治的重度子痫前期产妇120例临床资料。纳入标准：①对此次试验药物均无过敏及禁忌证；②年龄≥18岁，临床资料均完整。排除标准：①伴随严重心、肝、肾功能不全或其他系统疾病；②原发性高血压或存在有妊娠期合并症；③多胎妊娠或产程中存在脐带绕颈、胎儿窘迫等。本研究经院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。均为同一医疗团队实施剖宫产手术，根据麻醉方法不同分组。

1.2 麻醉方法

腰硬联合麻醉剖宫产。单纯罗哌卡因麻醉为单纯组，不同剂量舒芬太尼联合罗哌卡因麻醉分别为2.5μg组(2.5μg舒芬太尼)、5.0μg组(5.0μg舒芬太尼)、7.5μg组(7.5μg舒芬太尼)组。产妇术前均不给药，入手术室后常规静脉开放均予以10ml/kg复方乳酸钠(上海百特医疗用品有限公司)快速静脉输注，鼻导管吸氧，实时监控血氧饱和度、心率。0.75%1.5ml 罗哌卡因和不同浓度的舒芬太尼采用10%葡萄糖注射液稀释至2.5ml。左侧卧位取L3～4行蛛网膜下腔穿刺，30s药物注射完毕后，同一间隙向头端行硬膜外置管3cm固定后取产妇仰卧位；当产妇术中或关腹时视觉模拟评评分(VAS)[5]为3～6分给予0.1mg芬太尼静脉滴注，当疼痛不缓解则硬膜外注射5～10ml 2% 利多卡因。麻醉过程中对产妇及胎儿情况进行实时观察并记录。

1.3 观察和判定指标

①产妇麻醉效果：起效时间即T6节段以下感觉减退时间、无痛平面时间即T6节段以下无痛平面时间、给药后下肢运动神经阻滞程度(30min时采用改良B romage 评分法评定，0分无运动阻滞，腿伸直可从床上抬起1分，能伸腿不能抬腿只能屈膝2 分，不能屈膝只能活动踝关节3分，不能活动踝关节4分)以及VAS评分；②麻醉前(麻醉诱导前5min)、麻醉后(麻醉诱导5min)血流动力学[心率(HR)、平均动脉压(MAP)]改变情况；③新生儿情况，根据新生儿Apgar评分[6]判定；④术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

120例年龄(29.9±2.9)岁(22～42岁)，孕周(36.3±1.8)周(35～38周)；单纯组27例、2.5μg组30例、5.0μg组32例、7.5μg组31例，各组年龄、孕周比较无差异(P>0.05)。

2.2 麻醉效果

4组下肢运动神经阻滞程度比较无差异(P>0.05)；2.5μg组、5.0μg组、7.5μg组产妇VAS评分、麻醉起效时间、无痛平面时间及到最高阻滞平面时间依次降低且均优于单纯组(P<0.05)。见表1。

表1 各组产妇麻醉效果比较

2.3 麻醉前后血流动力学变化情况

4组产妇麻醉前HR、MAP无统计学差异(P>0.05)；麻醉后单纯组、2.5μg组、7.5μg组HR、MAP均降低(P<0.05)，而5.0μg组麻醉前后无明显变化(P>0.05)。见表2。

表2 各组产妇麻醉前后血流动力学变化比较

2.4 新生儿Apgar评分情况

单纯组、2.5μg组、5.0μg组、7.5μg组新生儿Apgar评分依次降低(P<0.05)，新生儿窒息率4组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组新生儿Apgar评估情况比较

2.5 产妇术后不良反应情况

4组产妇麻醉术后均出现恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、皮肤瘙痒等情况，各组不良反应发生率未见差异(P>0.05)。见表4。

表4 各组产妇术后不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

重度子痫前期是孕产妇所特有的一种妊娠期疾病，随病情发展产妇可能出现心衰、多器官功能衰竭、肺水肿、意识模糊等现象，对产妇及婴儿的安全与健康造成巨大影响[7]。近年来，剖宫产在重度子痫前期产妇中的应用增加，故而选择一种起效快、安全可靠的麻醉方法对剖宫产顺利进行意义重大，临床麻醉药物的选择也是重点研究课题之一[8]。

罗哌卡因具有镇痛和麻醉的双重效应，是目前临床应用较广泛的麻醉药物之一[9]。其主要通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维冲动的传导产生可逆性阻滞以达到镇痛、麻醉效果[10]。有大量研究[11]证实，罗哌卡因应用于剖宫产麻醉效果好，不良反应很少。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ-阿片受体激动剂，该药可有效减少经脊髓神经传递的内脏伤害性刺激，以达到降低疼痛接收的效果[12]。有文献证实，舒芬太尼具有较好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌供氧，应用于剖宫产手术可降低重度子痫前期患者剖宫产风险[13]。

有学者提出，应用罗哌卡因麻醉时适当联合使用阿片类药物能产生更好的麻醉、镇痛效果[14]。本研究发现，单纯罗哌卡因麻醉组VAS评分、麻醉起效时间、无痛平面时间及到最高阻滞平面时间均低于罗哌卡因联合舒芬太尼麻醉各组，联合用药方式对新生儿窒息率及产妇不良反应发生无差异，仅7.5μg组新生儿Apgar评分降低至9分以下，初步证实罗哌卡因复合硬膜外 5.0μg 舒芬太尼应用于剖宫产术，在不增加对患者血流动力学干扰情况下麻醉效果最佳、母婴结局良好且药物安全性好。这与成昌君等[15]研究观点相符。一定程度上证实了罗哌卡因联合舒芬太尼应用于麻醉的优势。

目前有关于剖宫产产妇予以舒芬太尼联合罗哌卡因麻醉效率的文献研究较多[16-18]，而关于联合用舒芬太尼不同剂量对患者手术影响的差异研究仍较少。本研究分别应用2.5、5.0、7.5μg舒芬太尼联合罗哌卡因对重度子痫前期产妇麻醉，2.5μg、7.5μg剂量的舒芬太尼能有效降低HR、MAP，而应用5.0μg剂量麻醉的患者HR、MAP等指标改变与麻醉前无明显差异，与既往文献报道相符[19]。可见5.0μg的舒芬太尼联合罗哌卡因应用于重度子痫前期剖宫产术镇痛麻醉效果佳，还能一定程度改善血流动力学相关指标，这一结论为重度子痫前期剖宫产术麻醉药物使用及其药理机制讨论提供了方向。

综上所述，5.0μg舒芬太尼联合罗哌卡因应用于重度子痫前期剖宫产术中麻醉镇痛效果好，可改善新生儿出生及产妇状况。