超声测量视盘联合视神经鞘对重症高颅压患者的评估价值

于泽洋， 宋晓南， 李 聪， 范佳煜， 王丽娟

颅内压(intracranial pressure，ICP)增高是神经科重症患者常见的并发症，如不能及时控制ICP升高，会导致患者脑组织灌注不足、脑疝甚至死亡[1]。因此及时准确地诊断高ICP十分关键。有创ICP监测是诊断高ICP的金标准，但同时存在出血、感染等并发症[2]，在临床使用受限。近些年来，越来越多的研究关注ICP的无创评估，其中超声测量视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter，ONSD)脱颖而出。视神经鞘是硬脑膜的延续，颅内和眼内的蛛网膜下腔是相通的，当颅内脑脊液压力增高，眼内的蛛网膜下腔压力也会增高，导致ONSD扩张。当ICP升高时，视神经鞘中压力升高，这同时也会导致神经纤维肿胀，进而导致视盘水肿[3]。有研究发现高ICP的患者除了ONSD增宽，还有视盘升高[4]。然而视盘高度(optic disc height，ODH)能否可靠的评估高ICP尚不明确，ODH联合ONSD能否提高对高ICP的诊断价值也不明确。基于上述问题，本研究对超声检测ODH以及ONSD进行了研究，希望为临床无创诊断高ICP带来新的方法和思路。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取吉林大学第一医院2019年12月至2020年11月之间神经内科重症住院患者。入组标准：(1)需要进行腰椎穿刺检查；(2)年龄在18至80岁之间。排除标准：(1)无法配合完成检查者；(2)近期服用过影响ICP的药物；(3)患有眼部疾病，如肿瘤、外伤、青光眼等。收集患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、收缩压、舒张压、平均动脉压[=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)]、头围、腰围等临床资料。所有患者在检查前均由本人或家属签属知情同意书。本研究已通过吉林大学第一医院伦理委员会批准(19K128-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 超声测量 所有患者均在腰椎穿刺检查前由两名医生进行超声测量。检查所使用仪器为多功能血管超声仪(MVU-6202，德力凯，深圳，中国)，14-5MH探头。遵循ALARA(“as low as reasonable achievable”，即尽可能低的达到合理的水平)原则，调整仪器的输出功率，以避免损伤晶体和视网膜[5]。患者取仰卧位，双眼轻闭，嘱患者尽量保持眼球不动，将涂有超声凝胶的探头轻置于患者闭合的眼睑上。在眼球后3 mm处测量ONSD[6]，每只眼睛均进行横断面及矢状面测量，并获取清晰的图像，为减小测量误差，最终ONSD的结果为所有测量值的平均值。在眼底和视盘圆顶之间测量ODH[7]。若未观察到视盘升高，则将ODH记为0 mm(见图1)。

图1 ODH为1.1 mm，ONSD为6.1 mm

1.2.2 腰椎穿刺术 在患者完成超声检查后10 min内由一名神经科医生进行腰椎穿刺术。患者取通常取左卧位，屈颈抱膝。通常选取L3～L4或L4～L5为穿刺点，按照流程进行消毒、铺单、局部麻醉后进行穿刺。见脑脊液流出后，连接测压管并让患者缓慢伸直双腿，水柱平稳后进行读数，所得结果即为颅内压。以200 mmH2O为界限将患者分为高颅压组和正常颅压组。

2 结 果

2.1 临床基本资料 共收集78例符合入组标准的患者(年龄范围16～80岁，其中男性44例)。正常颅压组39例，高颅压组39例。两组在性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、平均动脉压、腰围、头围上均无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 基线数据比较

2.2 超声数据 所有患者ICP范围为100～400 mmH2O。所有患者ONSD均值为(4.60±0.57) mm，其中高颅压组为(5.04±0.34) mm，高于正常颅内压组(4.17±0.38)mm(P<0.001)。所有患者ODH为0.59(0.39-0.9) mm，高颅压组ODH为0.81(0.59-1) mm，高于正常颅压组0.39(0-0.59) mm，(P<0.001)(见表2)。相关性分析显示ICP与ONSD(r=0.779，P<0.001)和ODH(r=0.572，P<0.001)均呈正相关。

表2 超声数据比较

建立多因素线性回归模型，ICP为因变量，选择P<0.1的因素(年龄、收缩压、ONSD、ODH)作为自变量，最终只有ONSD和ODH保留在模型中，表明ONSD和ODH都是独立影响ICP变化的因素。得到的回归方程为ICP=91.832×ONSD+64.76×ODH-243.067。方差分析显示上述模型差异显著(F=64.349，P<0.001)，调整后的R2为0.622，Durbin-Watson为1.802。

以ICP大于200 mmH2O为标准生成ROC曲线，我们得到3个模型的ROC曲线(见图2)，3个模型都可用于诊断ICP。ODH的最佳临界值为0.54 mm，灵敏度和特异度分别为85%和72%；ONSD的最佳临界值为4.68 mm，灵敏度和特异度分别为87%和95%。ONSD联合ODH诊断高ICP的灵敏度和特异度分别为95%和95%。ODH、ONSD、ONSD联合ODH的AUROC分别为0.850(95%CI0.766～0.934)、0.951(95%CI0.909～0.994)、0.983(95%CI0.961～1)。比较各曲线间差异，ONSD优于ODH(P=0.0364)，ONSD联合ODH均优于ODH(P=0.0011)、ONSD(P=0.0429)单独评估。

图2 ODH、ONSD及ONSD+ODH诊断高ICP的ROC曲线

3 讨 论

视盘是视神经的一部分，视神经被充满脑脊液的蛛网膜下腔和视神经鞘所包围。当颅内脑脊液压力升高时，会传递到眼的蛛网膜下腔，使ONSD增粗。同时也会导致神经纤维肿胀、细胞外液积聚，从而导致视盘水肿。因此高ICP的患者会出现ONSD的增粗和视盘的升高[3]。超声是一种无创、便捷的方式，眼部超声可同时测量ONSD和ODH。对于超声测量ONSD诊断高ICP已有部分研究[8，9]，而测量ODH用于诊断高ICP的研究较少，在本次研究中，我们发现ODH亦可用于诊断高ICP。

超声测量ONSD是目前研究较多的无创评估高ICP的方式。在ONSD与ICP的相关性、ONSD诊断高ICP的临界值、灵敏度及特异度等方面均有很多研究。吴楚伟等进行了41例患者的研究，发现ONSD与ICP之间呈正相关(r=0.896，P<0.001)，ONSD为5.55 mm是ICP>20 mmHg的最佳临界值，灵敏度和特异度分别为86.7%和92%[10]。Raffiz等对41例患者进行了研究，ONSD与ICP之间的相关系数为0.82，ONSD为5.2 mm是ICP>20 mmHg的最佳临界值，灵敏度和特异度分别为95.8%和80.4%[9]。国外很多研究以大于5 mm作为诊断高ICP的临界值[11]。我们进行了78例患者的研究，同样发现ONSD与ICP之间存在正相关性。不同的是我们计算的是ICP大于20 mmH2O时所对应的ONSD最佳临界值，为 4.68 mm。低于上述临界值，我国向红[12]、王丽娟等[13]同样以200 mmH2O为界限计算最佳临界值得到时的结果同样低于5 mm。考虑原因包括有两个，一是可能存在种族差异[14]，建议在不同国家及不同种族之间应该建立适合不同种族的最近临界值。二是计算临界值时ICP界限不同。一般认为当ICP大于20 mmHg时死亡风险升高[15]，是临床需及时给予处理的情况，所以部分研究以20 mmHg为界限计算。而ICP大于200 mmH2O(约15 mmHg)被称为ICP增高[16]，我们以此为界，也是希望能够在高颅压的早期就筛查出这部分患者，为临床早期发现高颅压，及早关注患者颅内压的情况提供更敏感的指标。

目前国内国外对超声测量ODH评估高颅压的研究较少。国外有部分个案报道。1例国外个案报道，1例急诊主诉头痛的患者在超声下发现ONSD增粗及视盘升高，最终诊断为特发性高颅压[17]。Daulaire等[18]描述了3个案例，通过眼部超声发现了视盘水肿。Ebraheim等[19]能过24例患者和30例对照组的研究发现眼部超声下ONSD和ODH的变化可能是诊断特发性高颅压患者的有价值工具，ODH和ICP之间有正相关性(r=0.572，P=0.004)。我们的研究收集了78例患者，证实ODH与ICP之间呈正相关。Teismann等[20]进行了14例样本的研究，使用超声测量ODH评估视盘水肿。以0.6 mm作为诊断的临界值，灵敏度和特异度分别为82%和76%；我们得到诊断高ICP的临界值为0.54 mm，灵敏度和特异度分别为85%和72%，与该作者结果较为相近。我们不仅对ODH与ICP之间的相关性、ODH诊断高ICP的临界值、灵敏度及特异度进行了详细的研究，还对比了ONSD和ODH诊断高ICP的价值。虽然在单独诊断高ICP上，ODH不如ONSD(AUROC：0.850 vs. 0.951，P=0.0364)，但在联合诊断上，两者结合可获得最高的诊断价值，灵敏度和特异度均可达到95%。

超声测量ODH评估高ICP不仅是一种新的方法，与ONSD相结合，为临床无创诊断高ICP带来新的方向，提高眼部超声无创诊断高ICP的灵敏度。由于研究时间所限，本次研究可作为未来大样本研究的初步基础，并且因腰穿测压管所限，ICP上限为400 mmH2O，对于恶性高颅压患者还需要进一步的研究。未来可进行更大样本的研究来进行验证，希望此项无创评估颅内压的新技术能得到越来越多的关注，在临床得到推广，减轻患者痛苦。