耳鼻喉科住院医师规范化培训现状及探索研究〔1〕

李青峰

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

2009年中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见，新医改开始施行，人们的目光逐渐聚焦于高质量医学人才的培养。2013年，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的发布，标志着住院医师规范化培训正式开始。2015年，各省全面启动住院医师规范化培训工作。住院医师规范化培训是医学生毕业后走上工作岗位必不可少的环节，是医师成长的必经路径，有助于医师角色的转变、规范的临床思维培养及临床诊疗水平的提高。住院医师规范化培训的质量受到多种因素的影响，比如规范化培训学员的层次、师资的素质、教学的质量等。耳鼻喉科住院医师规范化培训与其他学科相比既有相同之处，又有学科限定的独特之处，对其培训模式的调研及探讨具有重大意义。

1 耳鼻喉科医师规范化培训现状

随机选取2016年1月—2018年10月规范化培训的住院医师32 名，出科时填写调查问卷，对科室学习安排、带教老师、教学模式、小讲课、教学查房、指导接诊、指导并修改医疗文书和轮转手册检查等的满意度进行调查，满意度分别为98.5%，96.0%，65.0%，70.0%，85.0%，80.0%，95.0%。通过对调查结果进行分析并对部分培训医师进行了面对面访谈，找到了耳鼻喉科医师规范化培训存在的一些问题。

1.1 科室学习安排

根据住院医师规范化培训内容和标准的耳鼻咽喉科培训细则，耳鼻喉科住院医师规范化培训的目标是为耳鼻喉科临床工作打下扎实的基础，能够掌握正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历；熟悉各轮转科室诊疗常规(包括诊疗技术)和临床路径；基本掌握门、急诊常见疾病的诊断和治疗；培训结束时，住院医师能够具有良好的职业道德和人际沟通能力，具有独立从事耳鼻喉科临床工作的能力。耳鼻喉科作为一个二级学科，经过百年的发展，已逐渐分支出耳、鼻、嗓音、头颈等各个亚专业，各器官解剖具有腔小洞深的特点，与其他学科相比，耳鼻喉科具有自己的独特性。结合本科室的特性，培训计划安排如下。第一，实行导师制，为每位规范化培训学员配备一名专属导师。第二，入科宣教，包括耳鼻喉科的历史、常见病、多发病、常见急诊、常规检查及接诊患者时的注意事项，使规范化培训学员对耳鼻喉科的概况有全面的了解；帮助学员快速熟悉环境，尽快融入日常诊疗工作中，增强归属感。第三，根据住院医师规范化培训的专业、轮转学习时间、个人意愿等统筹安排带教，满足学习人员自身工作学习需求。第四，每周安排小讲课一次，2 周安排疑难病例讨论、教学查房一次。第五，出科时进行出科考核。

1.2 住院医师规范化培训师资及带教情况

根据住院医师规范化培训的标准，住院医师规范化培训师资是指具备较好的临床工作能力、业务水平、带教能力及职业道德高尚的主治或主治医师以上职称的临床医师。我科的带教老师均为资深主治以上医师，实行轮班制，责任到头。规范化培训医师对我科带教老师的满意度为96.0%。在访谈中，对带教老师的工作给予了高度的肯定，认为老师在带教方面准备充分。但也存在一些问题：首先认为不同带教老师的授课内容及质量存在较大的差异，即师资同质性较差。其次虽然每位学员配备一名责任导师，但因临床工作繁忙，学员在日常临床工作中遇到的疑惑或难题，不能及时得到导师的帮助及反馈，等到跟导师交流时，很多问题已淡忘，使学习效果大打折扣。

1.3 教学模式

我科目前采用的教学模式还是以传统的讲授式为主，部分带教老师采用以问题为基础的学习(PBL)来教学。学员认为与其他学科相比，这种教学模式较单一，不能很好地调动学员的积极性。而且我科由于患者基数大，临床工作繁忙，小讲课及教学查房为规范化培训医师、本学科研究生及实习医师一起学习，不能满足每个医师的实际需求。如果授课内容难度较大的话，对于非本专业的规范化培训医师及实习医师来说接受新知识较难，不易理解；授课太通俗的话，本学科研究生学习积极性不高，无法集中注意力认真学习，学习效果较差。

1.4 指导接诊

虽然每位学员配备一名责任导师，但在日常学习和工作中，导师忙于临床工作，不可能随时在场，无法针对性地指出一些接诊时存在的问题，也无法给予针对性的建议。

2 耳鼻喉科医师规范化培训的改进探索

2.1 培训师资力量

针对师资同质性的问题，首先需要对师资进行同质化培养，包括理论知识、带教技能、社科知识及人文素养等[1]。其次授课内容的统一，如授课PPT、重点需要掌握的知识点等全科统一，以免因个人理解的偏差，导致授课质量的差异。此外，科室需要定期进行集中备课，帮助能力尚弱的带教老师提升综合能力。为了避免学员在日常诊疗过程中遇到问题无法及时得到解决，为每位规范化培训医师配备两个导师，一个为责任导师，一个为日常带教的辅助导师。责任导师主要根据规范化培训医师的背景、专业、职业需求及个人意愿制订个性化的规范化培训计划，定期考核和督促学员学习，对交流学习中遇到的困难、困惑等给予帮助。辅助导师为病房或门诊的带教老师，可以在日常诊疗工作中，随时解答学员提出的问题，指出工作中存在的问题，给予及时的建议，帮助学员快速全面地掌握耳鼻喉科相关知识，提高学习效果。

2.2 探索教学模式

有关教学模式的探讨在不断进行，先后经历了PBL[2]、案例教学法(CBL)、雨课堂等[3-4]。目前，PBL教学法是采用最多的教学模式，是讲述型教学重要而有益的补充。由老师首先将病例及问题提供给学员，学员分组讨论，归纳总结，再次提出问题。课堂上，老师根据学生提出的问题进行针对性的讲解，帮助学员更好地消化相关知识。PBL教学法紧密联合理论与实际，使学生分析问题、解决问题的能力得到较大的提高，可以提高学习效果[5]。但我国引入PBL教学法的时间尚短，在应用中也会存在不适应，如学员无法找到答案，不知道自己的判断是否正确；老师在教学过程中转变角色困难，无意中变成了课堂讲座，达不到预想的效果[6-7]。CBL是在临床案例的基础上传授理论知识，同时训练临床思维以及临床实践能力的教学方法，在临床实践教学中被广泛使用[8-9]。该教学法是一种以典型临床病例为基础，学生为主体，教师为主导的教学模式，通过病例讨论提出问题，最后进行总结，达到基础理论和实践有机结合并转化的目的[10]。CBL教学中好的案例会形象、生动地触动学生的内心，激发学生求知的欲望，活跃课堂气氛[11-12]。雨课堂作为一种以微信为依托的新兴教学工具，将互联网技术融入PPT多媒体教学，将手机与电脑相连接，使师生互动更加频繁且有效，教学和学习过程都得到全面的提升[13]。在雨课堂中，扫码签到、弹幕问答、资料推送、随堂测验、数据统计、课后评价等使学生的积极性更高、学习气氛更浓，也使教师对学员的掌握情况更加了解，以便于随时调整内容，还能够对学员的反馈进行分析，明确教学中存在的不足和需要改进的问题，不仅能够提高教学质量，而且为探索更有效的教学模式提供数据支持[14]。但雨课堂的使用受限于网络的顺畅程度，否则实施过程很困难。每种教学模式都具有自己的优缺点，在日常的教学工作中，科学地融合各种教学方法，可以提升医学教学能力，为临床教学工作的开展和实施提供帮助，增强学员对教学的认同，改善规范化培训工作的实施效果。面对授课学员层次不同的问题，老师在准备每周的小讲课及疑难病例讨论时，提前给学员发放调查问卷，收集不同学员的学习需求，授课中给予全面覆盖，兼顾不同层次学员的需求，提升学习效率。

住院医师规范化培训是一个长期而系统的过程，在此过程中，需要不断总结经验教训，完善相关制度，更好地促进住院医师规范化培训的可持续发展，培养高素质的医疗人才，满足未来发展的需要。