经皮电刺激联合莫沙必利治疗2 型糖尿病胃轻瘫的效果观察*

马宇敏，成殷勤，金 慧，刘肇修，陈伟观，李洪彬**

（1 江苏省南通市第二人民医院内分泌科，南通 226002；南通大学附属医院2 消化内科，3 康复医学科）

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是指糖尿病患者出现胃排空延迟（排除机械梗阻），临床表现为恶心呕吐、餐后饱胀感、腹胀、上腹疼痛及体质量减轻等。DGP 作为2 型糖尿病（type 2 diabetic mellitus，T2DM）常见并发症之一，发生率高达10.8%～30%[1]。DGP 影响患者正常的营养摄入，导致体质量下降、电解质紊乱、脱水、营养不良以及吸入性肺炎等并发症，显著降低患者的生活质量。此外，DGP 也可引起T2DM 患者的餐后低血糖，加剧全日血糖波动。研究[2]表明，血糖控制不佳、糖化血红蛋白偏高、T2DM 病程与并发症是DPG 发生的独立危险因素。尽管近几年来在DGP 的发生及诊断方面取得了一些进展，但针对DGP 有效的治疗手段仍然较为局限。临床常用的止吐类、改善胃动力类等药物治疗效果有限，对于难治性DGP 采用胃肠起搏及外科手术治疗，如胃造口术、幽门口扩张术、幽门成形术等存在创伤及风险，临床应用并不普遍。经皮电刺激（transcutaneous electroacupuncture，TEA）作为一种无创性治疗可以通过迷走神经促进胃肠道蠕动从而改善胃肠道功能障碍，之前的研究多集中在胃肠动力方面，针对DGP 方面的研究较少。基于此，本研究通过TEA 联合莫沙必利治疗合并DGP 的T2DM 患者取得一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2017 年1 月—2020 年10 月在南通市第二人民医院住院的合并DGP 的T2DM 患者65例，其中男33例，女32例，平均年龄（55.7±12.1）岁。纳入标准：（1）符合1999 年世界卫生组织制定的T2DM 诊断标准，糖化血红蛋白≤11%；（2）年龄25～75 岁；（3）近2 个月反复发作或连续3 d出现持续性恶心呕吐、餐后饱腹感、食欲减退等胃排空延迟症状，C13 呼气试验胃半排空时间＞130 min。排除标准：（1）消化道梗阻，有胃肠道手术史；（2）糖化血红蛋白＞11%，合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；（3）长期使用阿片类药物，入组前2 周及治疗周期内使用甲氧氯普胺、多潘立酮等促进胃动力药物；（4）严重的心肺疾病、肝肾功能明显异常、严重血液系统疾病；（5）既往有心脏起搏器植入术史。将入组患者按随机分配原则分为观察组34例和对照组31例，两组患者的年龄、性别、病程、身高、体质量指数（body mass index，BMI）、糖化血红蛋白等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经南通市第二人民医院医学伦理委员会审核通过，所有患者或家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料的比较（，n，%）

组别 n 年龄/岁 男性 病程/年BMI/（kg·m-2） 糖化血红蛋白/%观察组34 55.26±12.81 15（44.1） 6（4~8） 25.76±2.73 8.26±1.64对照组31 56.23±11.49 17（54.8） 7（5~8） 25.82±2.49 8.32±1.64

1.2 治疗方法 入组患者使用降糖方案控制血糖在正常范围，予枸橼酸莫沙必利片（江苏豪森药业集团有限公司，5 mg/片） 1 片/次，tid。观察组患者在此基础上选取足三里（ST-36）及内关穴（PC-6）作为有效刺激点，使用经皮电刺激仪（北京耀洋康达KD-2A型）进行TEA 治疗，脉冲频率25 Hz，宽度0.5 ms，根据患者耐受程度选择刺激强度2～10 mA，30 min/次，qd，每周治疗5 d，共治疗20 次。对照组选取位于ST-36 及PC-6 以下10 cm，外侧约5 cm 的假性穴位处为刺激点，治疗方案与TEA 组相同。

1.3 评估方法 胃轻瘫症状指数（gastroparesiscardinal symptom index，GCSI）用于评估胃肠道症状严重程度[3]，包括恶心、干呕、呕吐、胃胀、早饱、过饱、食欲不振、腹胀、腹部膨胀等症状，分别按症状轻重分为0～6 分，总分54 分。

C13 呼气试验：受试者于清晨空腹（需禁食8 h以上），口服实验餐（0.1 mL13C 与辛酸试剂混合至餐食内，10 min 内进食完毕，随后进食100 mL 饮用水。基础呼气样本于空腹时收集，测试呼气样本于分别于进餐后15、30、45、60、75、90、105、120、150、180、210、240 min 收集。通过红外线能谱分析仪自带软件系统收集入组患者治疗前后胃半排空时间[T（1/2）]及胃延迟时间[T（lag）]。

监测全日7 点血糖（三餐前、三餐后2 h 及睡前血糖），计算血糖水平标准差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、餐后血糖波动幅度（postprandial amplitude of glycemic excursions，PPGE）及最大血糖波动幅度（largest amplitude of glycemic excursions，LAGE）评估患者血糖波动情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，定量数据以、中位数和范围表示，分类数据以n（%）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者GCSI、T（1/2）、T（lag）、SDBG、PPGE及LAGE 差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者加用莫沙必利治疗后的胃轻瘫症状改善，血糖控制较平稳，胃排空时间缩短；经TEA 治疗20 次后，观察组上述指标均较对照组明显改善（均P<0.05）。由此可见联合TEA 治疗的效果明显优于对照组，见表2。

表2 治疗前后两组患者各项指标的比较（）

表2 治疗前后两组患者各项指标的比较（）

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05。

3 讨论

有研究[4]报道，T2DM 患者发生DGP 的平均年龄为（49±11）岁，其临床表现多样，包括早饱、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和体质量减轻等，而有些患者仅以餐后或早起的低血糖为临床表现。正是由于DGP 症状不典型，故往往被临床医师所忽视。大部分T2DM 患者出现恶心呕吐及不明原因的腹痛才会进行胃肠道功能的评估，从而导致DGP 从出现症状到明确诊断的平均时间长达4 年[4]。因此，对DGP 早期症状的识别与及时的胃肠道功能评估显得尤为重要。本研究使用C13 呼气试验评估患者胃排空情况，可反复应用，更适合临床上评估治疗效果。

胃肠道的感觉运动功能由肠神经系统及中枢神经系统功能调节，两者相互独立并通过椎前神经节整合[5]。S.S.YARANDI 等[6]指出DGP 主要与T2DM 自主神经病变有关，其影响肠神经系统及肠道平滑肌功能，造成胃窦收缩力下降及幽门痉挛。M.GROVER等[7]在DGP 动物模型中发现，Cajal 间质细胞数量减少以及平滑肌萎缩，而这些改变都可能引起DGP 胃肠动力的异常。肠道可以通过迷走神经发出的自主神经传入和传出信号直接参与大脑的广泛交流，形成所谓的“肠-脑轴”，迷走神经通过交感神经和副交感神经与胃肠道发生联系，而在T2DM 患者及动物模型中，除了神经元的数量减少外，轴突也发生了结构变化[8]。

目前针对DGP 的治疗目标为缓解症状，延缓病情进展。除了严格控制血糖、改善饮食及生活方式外，目前的药物治疗仍以促胃动力药物为主。D2 受体拮抗剂甲氧氯普胺（胃复安）和多潘立酮已用于治疗胃轻瘫多年。美国食品和药物管理局及欧洲药品管理局考虑到胃复安具有不可逆的迟发性运动障碍风险，建议其使用时间控制在2 周以内。多潘立酮是欧洲最常使用的DGP 胃动力药物，但由于存在心律失常的风险，临床使用仍需谨慎。而莫沙必利作为5-羟色胺4 受体激动剂，可以促进乙酰色胺释放，发挥促胃肠动力的作用，具有良好的耐受性及安全性，同时还可以增加5-羟色胺的活性，提高胰岛素敏感性，从而更好地控制血糖[9]。

TEA 作为一种非侵入性电刺激治疗，以电极片代替人工施针，安全、可靠，减轻了患者对针刺的恐惧，提高了依从性。PC-6 及ST-36 被认为是缓解胃肠道症状最常用的穴位[10]。同时选取PC-6 及ST-36 穴位进行TEA 治疗可以通过调节自主神经功能改善冷餐刺激下的健康志愿者胃肠道功能异常[11]。Z.LIU等[12]发现，ST-36 穴位TEA 治疗可以通过改善患者的自主神经功能，增强食管下括约肌压力，减少无效的食管收缩次数。临床上使用TEA 治疗DGP 的研究甚少，本研究结果显示TEA 治疗后，DGP 患者GCSI 评分下降，T（1/2）以及T（lag）时间缩短（P＜0.05），提示TEA 可显著改善T2DM 患者胃排空延迟症状，缩短胃排空时间。I.SAROSIEK 等[10]证实TEA 治疗能减轻视觉诱发的恶心症状，防止胃慢波的损伤，改变与感觉愉快刺激有关的右下额叶向左下额叶的优势活动。T.A.MCNEARNEY 等[13]发现电针可以通过降低血管加压素改善迷走神经亢进引起的恶心和呕吐。动物实验[14]发现，电针可通过迷走神经机制显著加速狗的胃排空，这可能与刺激肠道起搏细胞以及刺激肠内或外源性自主神经有关。还有研究[15]表明电刺激能减轻DGP 大鼠胃窦的病理损伤，对Cajal胃间质细胞的数量和形态有积极影响。

人体病理生理状态下，高血糖通过延长延迟期和降低延迟后排空率来减缓胃排空，而低血糖则加速胃排空。高血糖时近端胃张力下降，胃窦压力减小，从而刺激幽门收缩。胃排空与血糖波动之间通过营养吸收与激素分泌双向联系。G.PARTHASARATHY等[16]研究发现，胃排空延迟在动态血糖检测中会导致全天血糖水平升高，而频繁出现低血糖的T2DM患者往往合并DGP。本研究结果显示，观察组患者治疗后SDBG、PPGE 及LAGE 均下降（均P＜0.05），证实TEA 在改善患者临床症状的同时，可以减少T2DM患者血糖波动，更有利于血糖保持稳态。这可能与TEA 通过改善胃肠道迷走神经，恢复胃电节律异常，从而达到胃肠道运动、营养物质吸收、激素分泌及餐后血糖间的平衡状态有关。

综上所述，TEA 作为一项非侵入性治疗，具有安全方便、易操作、成本较低等多项优点，可以显著改善T2DM 患者胃排空延迟症状，缩短胃排空时间，减少血糖波动。由于本研究局限于单中心，且病例数较少，治疗周期相对较短，后续仍需要扩大样本量并展开多中心持续性研究。