肝硬化门静脉高压伴自发性门体分流的研究进展

李 雪， 涂 颖， 唐 斌， 姚 欣， 李 浩， 汤善宏

1 成都中医药大学医学与生命科学学院， 成都 610072； 2 西部战区总医院 消化内科， 成都 610083；3 成都市龙泉驿区第一人民医院 消化内科， 成都 610100； 4 四川省中江县人民医院 消化内科， 四川 中江 618100

在肝硬化患者中，门静脉高压是自发性门体分流(spontaneous portal system shunt，SPSS)发生的驱动因素。肝脏发生硬化改变后由于门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力升高，导致肝内外门体静脉分流，常见肝外门体分流侧支循环形成(如食管胃静脉曲张、腹壁及脐周静脉扩张、痔静脉扩张等)的相关研究较多，而关于非常见的侧支循环(如脾肾静脉分流、胃肾静脉分流、腹膜后静脉分流和心膈角静脉分流等)的报道较少。门静脉高压状态下，机体为了适应不良病理状态，发生自我代偿来维持相对平衡的状态，其中SPSS为重要方式之一，当这个平衡被打破后，就可能发生曲张静脉破裂出血、肝性脑病(HE)、腹水等影响患者生活质量的显性临床并发症[1]，多数患者因此而就诊。SPSS与经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)虽同为门体分流，但其发生时间跨度、分流量等诸多因素，其中异同与临床意义尚不完全清楚。本文就SPSS的形成、检出、分类、临床意义及诊治现状进行综述。

1 SPSS的产生

胚胎时期存在于门静脉与体循环的血管交通支有利于母体对胎儿营养、氧气的供应, 及排泄物代谢等, 出生后这些血管逐渐关闭，而在门静脉高压状态下这些血管可能重新开放, 形成重要的侧支循环, 引发相应的临床并发症[2]。一方面，当门静脉系统内的肝血流受阻时，由此产生血液动力学变化表现为门静脉血液通过各种侧支静脉途径自发变为离肝血流，形成多个门体系统吻合；另一方面，一氧化氮(NO)、前列腺环素等血管生成相关因子可引发血管生成，由此衍生出新的血管来分流受阻的门静脉血流，该现象在门静脉血管形成海绵样变性中最为常见。在临床实践中，门体分流的诊断标准以内镜下胃食管静脉曲张和/或肝外门体分流的形成为依据，如自发性脾肾分流、胃肾分流和脐旁静脉等[3]。肝硬化门静脉高压使先天存在的门体静脉系统吻合的侧支循环网络开放,与腔静脉系统相通[4]。正是由于这种代偿机制的存在，晚期慢性肝病患者SPSS的发生率较高。

2 SPSS的分类及分型

Wu等[5]将门腔静脉间的侧支循环分为常见侧支循环和非常见侧支循环(uncommon collateral circulation，UCC)，前者包括临床医生熟悉的食管和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉扩张、直肠和痔静脉扩张；后者包括脾肾静脉分流、胃肾静脉分流、腹膜后静脉分流及心膈角静脉等。其中脾肾分流和胃肾分流是最常见的UCC类型，分别为50.00%和42.37%。在最近国外一项多中心研究[6]中也发现SPSS最常见的类型为脾肾分流(splenorenal shunt，SRS)，而肠系膜分流和腹膜后分流较为少见。

SRS是指从脾静脉到肾静脉之间丰富并增粗的异常血管，其形成机制可能与先天存在的小血管扩张有关,也可能与新生血管有关[7]。SRS在CT上表现为脾和左肾门区域的大而弯曲的静脉流入扩大的左肾静脉[8]，这些分流可能非常曲折，多层螺旋CT有助于其辨别。胃肾分流表现为胃底与左肾静脉、脾门与左肾静脉间扩张纡曲的血管,可呈瘤样扩张，行于肾上腺区的曲张静脉CT平扫时可能被误认为肾上腺或肾上腺肿瘤,门静脉期连续横断面图像或优质的重组图像有助于鉴别。胃肾分流多为左侧腹膜后大静脉通道，与左侧肾静脉扩张相关。这些分流可能来自于已存在的微小门体系统，或者来自于肾上腺和肾周静脉系统。在胃肾分流患者中，门静脉压力主要通过胃短、胃后静脉进入胃底，形成孤立性胃静脉曲张，再经胃肾分流到左肾静脉的循环通路。其他门体分流还包括肠系膜-肾[9]、腹膜后[10]、心膈角[11]静脉分流，其中心膈角静脉分流由扩张的心包膈静脉组成，常发生于下腔静脉膜性梗阻引起的肝硬化患者，患病率约18%。

根据SPSS直径可将其分为大SPSS(L-SPSS，≥8 mm)、小SPSS(S-SPSS，<8 mm)、无SPSS(W-SPSS)。通常L-SPSS患者肝功能受损更严重，门静脉高压并发症更频繁，而且L-SPSS患者比S-SPSS患者和W-SPSS患者HE发生率更高(分别为48%、34%和20%，P<0.001)；并且在肝硬化其他并发症方面，L-SPSS和S-SPSS比W-SPSS组更易出现与门静脉高压相关的胃肠道出血、腹水、自发性腹膜炎和肝肾综合征。L-SPSS中最常见的是脾肾分流，占L-SPSS的46%[12]。有研究[13]对门静脉并发症的多变量分析揭示了两个独立的预测因素，即肝移植前门静脉血栓形成(PVT)和SRS的大小，SPSS 的大小和类型与死亡率、发病率或肝功能恢复均无关。然而，存在大脾肾分流的患者门静脉高压并发症的发生率明显更高，故移植前PVT和大的SRS存在的患者门静脉并发症风险更高，在这种情况下术中干预SRS是有必要的，因为这可能进一步降低门静脉并发症的发生率。

3 SPSS的检出及临床意义

3.1 SPSS的检出 超声检查是一种快速、无创的门静脉高压诊断技术，适用于评估门静脉主干和侧支血管的血流方向[14]。但Subramanyam等[15]研究发现，超声诊断的灵敏度有限，由于静脉侧支的大小和类型与门静脉高压程度之间的相关性不明显，且有时患者存在大量腹水和较小的侧支静脉，故超声对SPSS的检测价值有限。

增强CT和MR提供的横断面成像可以观察整个门静脉系统，这些技术的发展使临床上SPSS 的诊断和监测更加精准[6]。目前，SPSS的影像学诊断主要由多层螺旋CT给出，多层螺旋CT具有扫描速度快、重建层间距小、后处理功能强等优点 ,可较好地显示肝硬化门静脉高压门腔分流的表现。Salahshour等[16]进行的研究结果显示，经多层螺旋CT检测，冠状动脉、胃短支、食管旁支的存在和大小可以作为食管静脉曲张破裂出血发生的准确预测指标，而“脾胃肾”分流这种交通支的形成是食管胃静脉曲张发生的基础。当与静脉造影剂(分别为非碘化造影剂和钆螯合剂)结合使用时，CT和MRI均可提供门静脉系统清晰的横断面可视化，并具有清晰的空间和对比分辨率[17]。宗嵘等[10]通过应用多层螺旋CT门静脉成像技术评价门静脉高压门体分流的侧支血管，其优势在于患者出现临床症状时提前发现，能为临床提供更为丰富和准确的信息。这些分流道大小、血流速度等参数尚需进一步无创化定量，对进一步阐明门静脉高压机理及开展临床研究至关重要，也为未来对门静脉高压症患者介入治疗评估提供新思路。

3.2 SPSS的临床意义

3.2.1 SPSS的分流作用 SPSS的存在一方面对门静脉血流部分分流，可能缓解门静脉压力，另一方面入肝血流减少，可能带来其他临床问题，有文献[12]报道，肝硬化门静脉高压合并SPSS可使门静脉对肝脏灌注减少。肝硬化失代偿时SPSS的存在可导致“门体分流综合征”[18]，这一术语最早是由Kumamoto等[19]提出，Saad[20]进一步阐述该综合征包括HE、肝功能不全、肝萎缩、门静脉分支消失和PVT。Wu等[5]研究发现，与普通侧支循环相比，UCC患者的严重食道或胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病和大量腹水的发生率显著降低(P<0.01)，可能与降低门静脉压力密切相关；而HE显著降低和血氨水平升高的发生率显著升高，与部分血流不经过肝脏解毒直接进入体循环有关。有研究[21]报道脾肾分流可以在一定程度上降低门静脉压力,减少门静脉高压症相关临床表现的发生。Lipinski等[22]研究表明，存在SPSS患者的食管静脉曲张出血发生率更高，有SPSS的患者Ⅰ级食管静脉曲张的发生率相对高于无SPSS组，且Ⅲ级食管静脉曲张发生率较低。Riggio等[23]研究发现，SPSS对胃肠道出血有保护作用。Qi等[24]研究也发现有自发性脾肾分流的肝硬化患者发生急性上消化道出血的风险非常低。这一发现很容易解释为自发性脾肾分流的存在降低了门静脉压力，从而防止了静脉曲张出血的发展。但有自发性脾肾分流的肝硬化患者内镜下食管静脉曲张的发生率高于无自发性脾肾分流的患者，这似乎是矛盾的。门静脉压力升高是侧支循环产生前提，动态平衡下侧支循环只能减缓部分门静脉压力，当门静脉压力突破某一极限时，这个动态平衡将被打破，因此，较大的侧支循环也可能是门静脉压力很高的一种表现。

3.2.2 肝功能相关性及意义 在Simón-Talero等[12]的研究中发现，肝硬化患者中SPSS的患病率为60%，其中28%的患者有L-SPSS，且严重程度随肝病和门静脉高压加重呈线性增加，这种联系在肝功能相对较好的患者中尤为明显。脾肾分流作为最常见的L-SPSS，其可以影响门静脉主干内径，从而增加分流导致PVT、HE等并发症，有可能引起肝功能恶化减少肝脏灌注进一步加重肝损伤，加速肝硬化病程进展[21]。这与Zhao等[25]研究结果一致。有研究[26]表明，在肝硬化早期治疗SPSS可改变疾病的自然病程，早期栓塞(early shunt embolization，ESE)能使肝功能得到改善；在此项研究中，作者还发现在复发性或慢性HE和MELD评分较低的患者中，ESE比晚期干预更有益，是否能通过减少门静脉高压来提高存活率仍需要通过多中心随机对照试验进行验证。Kumamoto等[19]进行的一项回顾性研究已证实，存在较大SRS的患者与较差肝功能及预后不良密切相关。Ishikawa等[27]报道了1例患HCV相关失代偿性肝硬化合并难治性脑病的病例，发现门体分流阻断可导致门脾静脉血流动力学发生改变，从而显著改善Child-Pugh和MELD-Na评分。该病例通过阻断门体分流以及改善肝内门静脉血供，进而使肝功能得到一定程度的逆转，提示可能由大的门体分流引起肝内门静脉供血明显减少导致肝衰竭，而病毒相关肝细胞受损并不是最主要诱因。由此提出了一个新的概念，即“门静脉-系统性肝功能衰竭”，用来描述无肝硬化但存在巨大门体分流的肝衰竭。

3.2.3 肝性脑病(HE) 10%～20%的肝硬化患者有HE的发生，但其肝细胞功能尚可，SPSS存在时，大量的门静脉血流不经过肝脏直接进入体循环，使肠道产生的毒性物质无法经过肝脏代谢[28]，这也就解释了为何在有门体分流的患者身上HE发生率更高[22]。Nardelli等[18]进行的一项大型多中心研究进一步证实了L-SPSS(直径>8 mm)与HE的发生有关，从病理生理学角度看，SPSS的总横截分流面积(total cross-sectional SPSS area，TSA)(或多个SPSS的累积面积)比SPSS直径更能准确反映门静脉系统分流的血容量。最新证据[23]表明，TSA>83 mm2会增加肝硬化患者发生显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy，OHE)的风险和死亡率。笔者团队[29]近期报道了1例慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期患者，行内镜下曲张静脉治疗术后2个月开始出现肝区胀痛，逐渐出现HE症状且越来越重，仔细分析内镜治疗前患者肝脏增强CT发现，其门静脉右支与肝静脉右支有一条3 mm交通支，内镜下治疗术后1年，该交通支扩大到13 mm，如同形成了“天然的TIPS”导致顽固性HE，这一现象与TIPS分流直径或总横截分流面积及术后HE风险密切相关有异曲同工之妙，该患者通过灌肠及酸化肠道、治疗便秘后症状逐渐消失。胡文艳等[30]报道了1例类似自发性门体分流合并HE的患者。

4 SPSS对相关治疗的影响

肝移植受者的预后可能会受到SPSS两方面的影响，一方面，SPSS可能具有门静脉血流“窃取”效应，这可能会显著减少门静脉血流流入移植物，有时会损害移植物的功能恢复[31]。另一方面，SPSS可能会通过限制门静脉的高灌注，短暂地降低门静脉高压，并减轻由此引起的肝损伤[18]，而这种损伤经常发生在小型移植物的血运重建后[3]。此外，Allard 等[13]进行的研究表明，L-SPSS不会对活体肝移植后的结果产生负面影响，但大的SRS却与更高的门静脉并发症风险相关，尤其是在肝移植前的受体中，而PVT是肝硬化患者常见的并发症，在等待肝移植的患者中发生率高达20%[32]，这可能与门静脉血流瘀滞、遗传性或获得性血栓前病变和/或腹部感染、手术或创伤造成的血管内皮损伤有关[33]。根据多变量模型，PVT的发生被认为对肝移植预后有不良影响，因为它会引起门静脉高压的进一步增加，从而导致潜在的危及生命的出血事件和肝功能的恶化[34]。然而，PVT是否会导致肝硬化的不良预后仍是一个悬而未决的问题。

TIPS是目前治疗肝硬化门静脉高压症的主要微创介入方法，王涛等[35]研究发现，肝硬化门静脉高压患者SPSS发生率为38.64%，应用TIPS联合封堵治疗可达到封堵目的并有效降低患者门静脉高压，虽然有一定术后HE的风险，但对术后死亡率影响不大。在门静脉高压的进一步治疗中，Wan等[36]探讨了联合部分脾栓塞术对TIPS治疗患者长期分流通畅性和总生存率的影响，结果表明TIPS联合部分脾栓塞术有助于提高长期原发性分流通畅率，但不能提高TIPS患者的总生存率。

5 结语与展望

综上所述，SPSS为肝硬化门静脉高压常见的代偿方式，并且是门静脉高压加重的间接指标，其存在可能与肝硬化预后有关，尤其是在肝功能恢复较好患者中，对肝移植、TIPS的方法及预后可能产生影响。建议肝硬化失代偿期患者进行门静脉血管CT造影，以评估门体分流直径、走向及是否参与食管胃静脉曲张的形成。对肝硬化门静脉高压合并SPSS患者的发生机理及合理化临床诊治，仍需在临床实践中进一步探索，并在多中心研究中加以佐证。权衡SPSS存在上述优点和缺点也将为门静脉高压症的治疗提供极其重要的指导意义。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李雪负责选题，收集分析资料，撰写文章;涂颖、唐斌、姚欣、李浩参与收集资料，修改论文; 汤善宏教授拟定写作思路，指导撰写文章，提供修改意见并最终定稿。