不同模式延续护理对膝关节前交叉韧带重建术后患者家庭康复训练依从性及功能的影响

曹蒙蒙 潘丽英 孙晨 洪宗元

(1.皖南医学院研究生学院，安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院关节骨科，安徽 芜湖 241001；3.皖南医学院，安徽 芜湖 241002)

膝关节前交叉韧带(Anterior cruciate ligament,ACL)是膝关节内连接胫骨与股骨的重要韧带，它与膝关节其它韧带共同发挥维持关节稳定性及参与完成各项活动的作用。ACL损伤后膝关节失去稳定性与运动功能，重者可发生韧带断裂，如不及时治疗，可导致膝关节退变并发关节炎和骨折等不良后果，严重影响患者生活质量[1-2]。关节镜下重建术是目前治疗ACL损伤的主要方法，具有对关节腔损伤小、术野清晰、切口小、术后疼痛轻、并发症发生率低、恢复快及住院时间短等优点[3-5]。患者一般术后2 d左右即可出院，康复训练大多数在家中进行，因此，家庭康复训练显得尤为重要。但由于在进行康复训练时会出现疼痛，导致患者依从性差[6]。目前，比较常见的延续护理模式有电话回访、QQ群、微信群和家庭访视等延续护理形式，有一定效果[7]，但仍存在一些不足，如微信群和QQ群是针对某疾病的患者群体，未体现针对性和个性化护理，导致患者参与度不高；另外，骨科延续性护理主要集中在髋部骨折、骨质疏松和脊柱骨折脊髓损伤等病种[8]，鲜少有对膝关节ACL重建术后的延续护理。鉴此，本研究旨在探讨2种不同模式延续护理干预对ACL重建术后患者家庭康复训练依从性及功能的影响，以期为ACL重建术后患者出院后延续护理方法的选择提供参考借鉴。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月-2020年5月于皖南医学院第一附属医院弋矶山医院关节骨科接受初次单侧ACL重建术的患者88例。纳入标准：(1)初次行单侧ACL重建术，且均由本院关节外科医师进行手术治疗者。(2)文化程度小学及以上且有网络和智能手机等设备，会使用微信者。(3)认知及表达能力正常者。(4)患者或家属知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)合并后交叉韧带损伤或合并血管及神经损伤者。(2)合并严重心、肺、肝、肾等系统疾病者。(3)随访脱落者。纳入患者采用随机数字表法分为对照组和观察组各44例。对照组采用电话回访模式进行延续护理干预，观察组采用一对一、点对点的个性化微信模式进行延续护理干预。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1随访护理人员培训 邀请皖南医学院第一附属医院弋矶山医院关节外科的3名主任医师、1名主任护师、2名心理咨询师和2名康复治疗师等相关专家，在本研究实施前1个月对自愿参与本研究的护理人员进行专题培训，包括ACL损伤相关知识、表达能力、沟通技巧、饮食、心理和睡眠、如何进行阶段性康复训练方法及注意事项等，培训结束后进行考核，考核合格者通过抽签的方式分别担任2组的随访护理人员。

1.2.2康复训练方案制定 根据相关专家意见自行制作康复训练手册并录制成视频，包括5个阶段，11个项目。(1)第1阶段(术后1周内)：绷紧练习及伸直压膝训练，2个项目间歇调整进行。绷紧练习：患者平卧，双膝关节伸直，绷紧大腿肌肉伸膝发力，感受到股四头肌的收缩，同时踝关节尽量背伸持续约10 s，然后背屈，持续约10 s，此为1组，20组/次，3次/d。训练时需动作缓慢，感觉到小腿后侧及前侧肌肉收缩，以不感到疲劳和剧烈疼痛为宜。伸直压膝训练：患者取半卧位，尽量伸直患膝关节，用枕头将患膝小腿远端垫高，使腘窝下悬空，双手轻压膝关节，使膝关节完全伸直，20 min/次,2次/d。(2)第2阶段(术后1～2周)：在第1阶段训练的基础上增加直腿抬高练习、髌骨周围按摩和髌骨推移训练。直腿抬高练习：患者平卧并伸直患膝关节，绷紧大腿肌，同时踝关节极力背伸发力，缓慢抬高患肢至足跟离床面约15 cm，保持5～10 s后缓慢放下，此为1组，20组/次，3次/d。髌骨周围按摩和髌骨推移训练：患膝伸直，双手按摩髌骨周围、髌腱及髌上囊部位，同时沿上下左右方向推移髌骨，2次/d，20 min/次。(3)第3阶段(术后2周～2个月)：在第1、2阶段训练的基础上增加屈伸膝关节训练和抱腿屈膝练习。关节屈伸活动度训练：患者双下肢自然下垂坐于床边或椅子上，将健侧下肢置于患侧下肢之上，利用重力及健侧下肢下压的力量帮助患侧下肢屈膝，10～20 min/次，2次/d，保证术后4周屈膝能达到90°，6周屈膝达120°,8周后膝关节活动度达到0°～120°且抬腿无障碍。抱腿屈膝训练(屈膝达90°方可做)：患者坐于床上，膝关节屈曲，双手抱着患侧小腿部，用力将膝关节屈曲，10～20 min/次，2次/d。(4)第4阶段(术后2～3个月)：伸屈膝及内外旋拮抗训练。用弹力带辅助进行拮抗练习，起初用15磅弹力带，之后根据个人情况，逐渐增大阻力，拮抗训练过程中应感受到肌肉收缩和发力，屈伸速度应缓慢匀速，2次/d，60 min/次。(5)第5阶段(术后3～6个月)：肌力恢复良好者进行单腿站立和平衡板训练；轻度体育运动如慢跑等，避免进行竞技性对抗项目。

1.2.3干预方法 采用2种不同随访模式对患者进行延续护理干预，2组随访时间至少持续3个月。

1.2.3.1对照组 采用电话回访模式进行延续护理干预。患者出院后第1个月每周回访1次，第2个月每2周回访1次，以后每月回访1次，随访内容为家庭康复训练情况，训练频次、持续时间和训练方法及训练时出现的困惑，并行健康指导及解答疑问等。

1.2.3.2观察组 采用一对一、点对点的个性化微信模式进行延续护理干预。随访护理人员于患者出院时添加患者或家属微信，分别在患者术后1周、2周、4周、6周、8周、10周及12周主动微信联系本阶段患者，询问患者康复训练情况，并根据康复训练方案要求进行督促和指导；科室专用手机24 h在线，每天08∶00-18∶00由本组随访护理人员在线答疑指导，要求家属每周至少上传2次患者在家中训练的视频或在线训练视频，以便及时纠正不规范或错误训练姿势，指导或示范正确姿势，确保患者每个训练动作的正确性；视频教会患者下一阶段康复训练的方法，直至能正确掌握；推送本阶段训练视频，让其多观看学习并进行评估记录。录制的视频分阶段进行推送；对不能完全理解的患者或家属发送语音、图片及短信等，使患者能多次观看，反复学习。

1.3观察及评价指标 对2组患者出院时、干预后2周、1个月、3个月及6个月家庭康复训练依从性和膝关节功能情况进行评估并比较。

1.3.1家庭康复训练依从性 采用随访护理人员自行设计的康复训练依从性评估表进行评估，该评估表对住院ACL重建术患者进行了预测试，内部一致性系数Cronbach′s α为0.87，重测信度为0.87～0.90。该评估表共包含10个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，从“不依从～完全依从”分别计1～4分，总分10～40分，得分越高表示患者依从性越好。

1.3.2膝关节功能 采用Lysholm等[8]于1982年制定的膝关节功能评分表(Hospital for special surgery,HSS)进行评估，该评估表共有8条目，包括跛行0～5分、支撑0～5分、关节交锁0～15分、关节不稳定0～25分、疼痛0～25分、关节肿胀0～10分、爬楼梯0～10分及下蹲0～5分。总分0～100分，得分越高表示膝关节功能恢复越好。

2 结果

2组患者干预后不同时间点家庭康复训练依从性及HSS评分比较 见表2和表3。

表2 2组患者干预后不同时间点家庭康复训练依从性及HSS评分比较 分

表3 2组患者家庭康复训练依从性评分及HSS评分交互效应

3 讨论

3.1采用一对一、点对点的个性化微信模式进行延续护理干预可提高患者家庭康复训练依从性 本研究结果显示：出院时2组患者家庭康复训练依从性评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2周、干预后1个月、干预后3个月及干预后6个月，观察组家庭康复训练依从性优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明采用一对一、点对点的个性化微信模式进行延续护理干预可提高患者家庭康复训练依从性。原因分析：一对一、点对点的个性化微信干预保护了患者的隐私，解除了其思想顾虑，患者乐意在微信上使用视频与随访护理人员沟通交流，遇到不懂或不了解的问题也能随时在微信上咨询，尤其是一些私密性问题也乐于咨询，明显提高了患者家庭康复训练依从性。张千坤等[9]对30例全膝关节置换术后患者使用视频宣教方式进行功能锻炼指导也取得满意效果。

3.2采用一对一、点对点的个性化微信模式进行延续护理干预有利于患者膝关节功能快速康复 本研究结果显示：2组患者出院时和干预后2周膝关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后1个月、干预后3个月及干预后6个月，观察组膝关节功能评分优于对照组(P<0.05)，表明采用一对一、点对点的个性化微信模式进行延续护理干预有利于患者膝关节功能快速康复。原因分析：(1)个性化持续干预使得患者在家中就能按要求获得长期、完整、规范及渐进性的训练。(2)观看患者训练视频，能及时纠正其不规范动作，并鼓励患者，增强其自信心。(3)阶段性推送训练视频可避免患者盲目训练。(4)有效的答疑、解惑、督促及评估，使患者能正确掌握康复训练方法，有利于膝关节功能快速康复。

综上所述，采用一对一、点对点的个性化微信模式进行延续护理干预可提高患者家庭康复训练依从性，有利于患者膝关节功能快速康复。本研究的不足之处在于样本量较少，后续可增大样本量以作进一步研究。