揿针埋针联合耳穴压豆对老年患者全髋置换术后镇痛及Th1/Th2平衡、细胞因子的影响

苏 海，齐敦益

(1.徐州医科大学，江苏 徐州221000；2.徐州医科大学附属医院 麻醉科， 江苏 徐州 221002)

随着人口老龄化的加剧，各种原因引发髋关节疾病的老年患者日益增多，全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)已成为治疗多种髋关节疾病的有效手段之一[1]。然而由于术中涉及神经及软组织的剥离、截骨等处理，较易引发剧烈疼痛[2]，目前临床主要采取患者自控镇痛(Patient controlled analgesia,PCA)、连续神经阻滞和口服非甾体类抗炎药等方式镇痛[3]。老年患者由于生理机能的下降，对阿片类药物的耐受性较差,易引发胃肠道不适、尿潴留、呼吸抑制等诸多不良反应[4]，因此，寻找一种更加安全且有效的镇痛手段对于行THA术的老年患者尤为重要。既往研究[5-6]表明，揿针埋针和耳穴压豆等中医治疗技术可作为临床辅助镇痛手段，对于缓解术后急性疼痛具有明显的作用，并可减少阿片类镇痛药物的用量，从而减少不良反应的发生。因此，本研究将揿针埋针联合耳穴压豆应用于老年患者THA术后镇痛，观察其镇痛效果及对血清细胞因子、Th1/Th2平衡的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月至2020年6月期间我院收治的198例行THA的老年患者，采用随机数字表法分为A、B和C 3组，每组66例。3组患者一般资料见表1，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审查同意(伦理编号：20181010)，所有患者均知晓研究方案，自愿参与并签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》[7]中的相关诊断标准，并结合MRI或CT确诊为股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、创伤性骨关节炎等疾病；②具备行全髋关节置换术的手术指征，并且患者同意行手术治疗；③年龄65～90岁；④美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级[8]Ⅰ～Ⅱ级；⑤愿意接受中医揿针埋针和耳穴压豆治疗者；⑥患者及其家属自愿参与研究并签署知情同意书。

排除标准：①伴有严重心血管系统疾病、凝血功能异常或肝肾功能不全者；②患有心理、精神疾病或认知功能障碍者；③合并其他慢性疼痛疾病患者；④有药物滥用史或酗酒史者；⑤术后出现严重并发症或病危者；⑥对研究中所用药物过敏或存在手术禁忌者。

1.3 治疗方法 对所有患者进行常规术前访视，介绍手术方案并进行术前教育。入手术室后开放静脉通道，建立心电图(Electrocardiogram,ECG)、心率(Heart rate,HR)、无创血压(Non-invasive blood pressure,NIBP)及脉搏血氧饱和度(SpO2)的连续监测。由同一麻醉医师对3组患者实施常规腰-硬联合麻醉，且手术均由同一组医护完成，手术切口均采取后外侧入口，术中均以七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格120 mL，国药准字H20040772)和注射用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格1 mg，国药准字H20030197)维持麻醉。术后转入复苏室，继续监测ECG、HR、NIBP和SpO2，待患者苏醒后转回病房。

3组患者术后均给予PCA治疗24 h，镇痛泵中所用药物均为枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，规格2 mL∶100 μg，国药准字H20054171)100 μg、盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格2 mL∶200 μg，国药准字H20090248)200 μg、托烷司琼(哈尔滨三联药业股份有限公司，规格5 mg，国药准字H20050971)10 mg，溶于100mL 0.9%氯化钠注射液中，首次给药剂量为3 mL，持续剂量为1 mL/h，单次按压剂量设为1 mL，锁定时间为15 min。

A组患者在此基础上给予揿针埋针治疗：术后患者取仰卧位，由同一位高年资富有经验的中医师取每位患者同侧申脉穴、绝骨穴、大抒穴、风市穴和丰隆穴共五5个穴位，常规擦拭消毒，将改良型清铃揿针(日本SEIRIN公司，国械注进20162271 259)垂直埋针于上述五穴并压紧，以不出现明显疼痛、不影响患者活动为宜。每日同一时间更换揿针，治疗自手术结束之时持续至术后72 h。B组患者在PCA的基础上给予耳穴压豆治疗：由同一位高年资富有经验的中医师将王不留行籽贴敷于双侧神门穴、交感穴、内分泌穴、肝穴和皮质下穴，每日按压3次，每次持续15 min，以感到酸、麻、胀、痛为度，治疗同样自手术结束之时持续至术后72 h。C组患者在PCA的基础上给予揿针埋针联合耳穴压豆治疗，治疗方案同上。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛评分 分别于术后24、48、72 h时采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale pain score,VAS)[9]对3组患者进行疼痛评分，根据疼痛程度可分为无痛(0分)-剧烈疼痛(10分)。

1.4.2 血清细胞因子的表达 分别于术后24、48、72 h时抽取3组患者空腹外周肘静脉血4 mL，3 000 rpm离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测其中白介素-4(Interleukin-4,IL-4)、IL-6、IL-17和肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)的表达水平。

1.4.3 Th1/Th2的平衡 分别于术后24、48、72 h时抽取3组患者空腹外周肘静脉血4 mL，3 000 rpm离心10 min，取上层血清，采用ELISA法检测其中干扰素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)和IL-10的表达水平。

1.4.4 安全性评价 观察比较3组患者研究期间的不良反应发生率。

2 结果

2.1 疼痛评分比较 3组患者术后各时间点的VAS疼痛评分情况见表2，与同时间点的A、B组相比，C组VAS评分均较低(P<0.05)；与同组24 h时相比，48 h时各组的VAS评分均明显降低(P<0.05)；与同组48 h时相比，72 h时各组的VAS评分均明显降低(P<0.05)。

表2 3组患者VAS评分比较

2.2 血清细胞因子表达的比较 与同时间点的A、B组相比，C组患者血清中促炎因子IL-17和TNF-α的表达水平均较低(P<0.05)，而抑炎因子IL-4和IL-6的表达水平均较高(P<0.05)；与同组24 h时相比，48 h时各组的IL-17和TNF-α的表达水平均明显降低(P<0.05)，而IL-4和IL-6的表达水平均显著升高；与同组48 h时相比，72 h时各组的IL-17和TNF-α的表达水平均显著降低(P<0.05)，同时IL-4和IL-6的表达水平均显著升高(P<0.05，见表3)。

表3 3组患者血清细胞因子表达水平比较

2.3 Th1/Th2的平衡的变化 C组在术后24、48、72h各时间点时的IFN-γ的表达水平均低于A、B组(P<0.05)，而IL-10的表达水平高于A、B组(P<0.05)，见表4。

表4 3组患者血清IFN-γ和IL-10表达水平比较

2.4 不良反应比较 3组患者研究期间不良反应总发生率无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 3组患者不良反应发生率比较[n(%)， n=66]

3 讨论

当前THA已成为治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎等多种髋关节疾病的有效手段之一，然而由于手术持续时间较长，术中涉及神经的剥离、肌肉和骨骼组织的分离重建，手术创面较大，以及假体与骨界面之间的刺激等多种因素的影响，术后往往伴有较为剧烈的疼痛，严重影响了患者的术后康复训练和恢复信心，影响手术的治疗效果[10]。目前临床常见镇痛方案包括口服镇痛药、PCA、硬膜外连续镇痛(Continuous epidural analgesia,CEA)、关节周围神经阻滞、连续蛛网膜下腔镇痛(Continuous subarachnoid analgesia,CSA)等。老年患者机体耐受力较差，且常常伴有多种基础疾病，上述每种方案均存在一定的副作用和应用的局限性[11]，因此探求一种安全、有效、便捷的镇痛方案成为目前骨科以及麻醉科亟待解决的难题之一。

传统中医认为，术后疼痛属“金伤”、“金创”等范畴，手术创伤可导致脉络损伤、血不循经，导致血瘀气滞，“不通则痛”。此外，行THA的患者多为久病或体质虚弱的老年患者，常常气血两虚不足，脏腑经络四肢百骸失于濡养而无力推动气血运行，更易出现气血阻滞，从而导致“不荣则痛”。“不通则痛”和“不荣则痛”虽属疼痛的两个基本面，但两者往往错杂出现，从而导致因实致虚或因虚致实的症候[12]。揿针埋针为中医的一种特殊针刺疗法，通过将揿针埋于特定穴位，并固定使其持续作用一段时间，从而给予穴位持久而柔和的良性刺激，疏经通络、行气活血而起到止痛镇痛的作用，同时揿针埋针还可增强针刺的疗效，具有作用时间长、操作方便、副作用小等优点，尤其适于急性疼痛[13]。本研究中穴位的选择依据“经络所过、主治所及”的原则，选择足阳明胃经、足太阳膀胱经和足少阳胆经为主的经脉，选取申脉穴、绝骨穴、大抒穴、风市穴和丰隆穴五穴，其中申脉穴为足太阳膀胱经之穴，可通调阴阳之气，补阳益气，疏导水湿；绝骨穴具有补髓充骨之功效；大抒穴可益骨健膝、壮骨强筋；风市穴具有祛湿通络利关节之效；丰隆穴为足阳明胃经之络穴，可治疗肌肉关节活动障碍和疼痛性疾病[14-15]。耳穴压豆为中医常用的治疗方法和护理技术，中医认为耳与经络、五脏生理功能密切相关，耳廓上有人体各个脏器相对应的代表区域，通过使用王不留行籽刺激相应的区域或穴位，可起到调节脏腑功能、通达气血、调理经络以及镇痛等的作用[16]。传统医学研究[17]认为，神门穴可解痉止痛、镇静安眠；交感穴具有益心安神、行气止痛等作用；内分泌穴可调节机体内分泌紊乱；肝穴能运气和血、调畅情志；皮质下穴则对大脑皮质的兴奋和抑制具备双向调节的功能。上述各穴相互配合，共奏疏经通络、安神宁心、理气行气、散瘀活血、镇静止痛之功效。本研究中，A组患者在PCA的基础上给予揿针埋针治疗，取申脉穴、绝骨穴、大抒穴、风市穴和丰隆穴五个穴位，B组患者在PCA的基础上给予耳穴压豆治疗，取神门穴、交感穴、内分泌穴、肝穴和皮质下穴五个穴位，结果显示两组患者VAS疼痛评分均随着治疗时间延长而显著降低；C组患者在PCA基础上同时给予揿针埋针联合耳穴压豆，发现其VAS评分均显著低于同期A、B两组患者，表明两种镇痛方式的联合应用可显著增加镇痛效果。孙国丽等[18]研究表明，耳穴压豆可能是通过增加内源性阿片肽释放、减弱中枢神经疼痛信号传导而实现镇痛机制的。陈秀丽等[19]研究显示，腕踝部针刺治疗联合耳穴压豆可有效缓解股骨转子间骨折老年患者围术期疼痛，并减少了阿片类药物给药次数，从而降低了药物带来恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率，对于加快患者术后早期康复训练具有积极的推进作用。

已有研究表明[20]，手术、术后疼痛及应激反应等因素可引起环氧化酶活化而激发炎症级联反应，导致促炎因子大量释放和抑炎因子分泌减少，并可进一步引起中枢敏化。IL-17、IFN-γ和TNF-α等为单核细胞和巨噬细胞分泌重要促炎因子，是神经-内分泌-免疫功能复杂网络系统中的重要介质，对机体感染、损伤刺激等均起到重要调节作用，其表达水平高低与机体损伤程度和刺激程度密切相关[21]。IL-4、IL-6和IL-10等为重要抑炎因子，当机体发生感染、过敏性疾病、自身免疫系统疾病等情况时，抑炎因子表达上调，刺激B淋巴细胞增殖而产生抗体，以发挥体液免疫[22]。Kurosaka等[23]研究发现，血清炎症因子的水平与术后疼痛密切相关，术后疼痛可激活机体炎症级联反应，引起促炎因子IL-2、IL-12等大量分泌和抑炎因子IL-6、TGF-β等减少，又可正反馈加剧应激反应，从而加重疼痛。本研究中，3组患者经揿针埋针和耳穴压豆治疗后促炎因子IL-17和TNF-α的表达水平显著降低，而抑炎因子IL-4和IL-6的表达水平均显著升高，且两种手段联合应用后促炎因子下降和抑炎因子升高较为明显，提示经揿针埋针和耳穴压豆均可有效缓解THA术后疼痛，减轻术后炎症级联反应对机体损伤，且两种手段联用效果更佳。

既往研究[24]显示，手术创伤和早期疼痛可引发T淋巴细胞的激活，导致Th细胞的功能状态异常，从而导致机体免疫功能受抑制。Th1、Th2 、Thl7以及调节性T细胞(T regulatory cells,Treg)等在机体细胞免疫应答过程中发挥关键作用，Th1细胞介导与细胞毒和炎症反应有关的免疫应答，参与细胞免疫和迟发性超敏性炎症的形成，在对抗细胞内细菌、病毒等病原体感染中发挥重要作用；Th2可刺激B淋巴细胞增殖和抗体产生，介导体液免疫应答。人体Th1/Th2处于动态平衡之中，当机体遭受感染、创伤及应激反应等时，该平衡即被打破，向Th2介导体液免疫应答偏移。IFN-γ和IL-10分别为Th1和Th2效应细胞代表因子，因而可借助IFN-γ/IL-10比值间接反应Th1/Th2变化情况[25]。韩雪敏等[26]将帕瑞昔布联合连续股神经阻滞(Continuous femoral nerve blockade,CFNB)用于全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)后镇痛，发现具有良好镇痛效果，且有效维持了患者Th1/Th2细胞动态平衡，保护了患者免疫功能。Abdallah等[27]报道称，通过多模式镇痛方式联用，发现患者血浆中促炎因子TNF-α和IL-17的浓度显著降低，而抑炎因子TGF-β和IL-4浓度显著升高，提示多模式复合镇痛可平衡Th1/Th2细胞因子，减轻炎症损伤，从而缓解术后疼痛。本研究发现，揿针埋针和耳穴压豆可显著降低患者血清IFN-γ表达和升高IL-10表达，提示两种方案可通过维持患者Th1/Th2动态平衡，改善免疫功能，从而发挥良好镇痛效果，且两种方案联用效果更好。

综上，本研究表明，揿针埋针联合耳穴压豆对老年患者THA术后镇痛效果显著，可有效改善血清炎症因子表达，维持患者Th1/Th2细胞动态平衡。