伴有+8染色体异常的骨髓增生异常综合征患者的临床和实验室特征分析

张玥 吴萍 艾珂欣 李敏明 邓程新 耿素霞 陆泽生 翁建宇 杜欣

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质的克隆性造血干细胞疾病，其特征是无效的造血功能引起一系或多系血细胞减少，并且高风险向急性髓系白血病(AML)转化[1]。MDS的细胞遗传学异常是最有价值的独立预后影响因素[2]，约70%的MDS患者在初诊时有克隆性染色体畸变，染色体畸变对恶性细胞的行为、疾病进展、对治疗药物的反应及MDS患者的总体存活率有很大的影响[3-5]。+8染色体异常(简称+8异常)是成人MDS患者中最常见的染色体异常之一，发生率约为10%[6]，但其并非MDS的特异性染色体异常，因此伴有+8异常的MDS患者具有何种独立临床特征值得我们进一步的探讨。此外，在MDS国际预后积分系统(IPSS)及MDS修订国际预后积分系统(IPSS-R)中，均将+8异常归属为预后中等核型组，但+8异常的预后意义仍存在很大的争议。基于此，本文对伴有+8异常MDS患者的临床特征进行回顾性分析，现报道如下。

对象与方法

1.对象：纳入2010年1月～2019年9月就诊于广东省人民医院血液科的初诊MDS患者56例。诊断标准参考2019年《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南》。其中男39例，女17例，男女比为2.3∶1，年龄17～76岁，中位年龄50(40，63)岁。根据是否伴+8异常将其分为正常核型组(28例)与+8异常组(28例)；再根据是否伴+8异常以外的其他染色体异常将+8异常组28例患者分为孤立+8异常组(18例)与非孤立+8异常组(10例)。根据是否伴有U2AF1基因突变将16例+8异常MDS患者分为U2AF1突变组(5例)与U2AF1未突变组(11例)。本研究已通过广东省人民医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法：收集患者的临床资料(性别、发病年龄、WHO 2016 MDS修订分型、IPSS-R评分)、实验室检查结果[Hb、PLT计数、中性粒细胞计数(ANC)、WBC计数、单核细胞计数(MONO)、骨髓原始细胞(BM Blast)和外周血原始细胞(PB Blast)比例]及染色体核型、U2AF1基因突变情况、总生存(OS)期、血液系统疾病基因突变筛查全套检测结果。根据WHO 2016 MDS修订分型，56例MDS患者中MDS伴多系发育异常(MDS-MLD)8例，MDS伴原始细胞过多44例[其中难治性贫血伴原始细胞增多-1型(MDS-EB-1型)24例、难治性贫血伴原始细胞增多-2型(MDS-EB-2型)20例]、MDS不能分类(MDS-U)4例。按IPSS-R对56例患者进行预后评分，其中极低危(≤1.5分)1例，低危(>1.5～3分)5例，中危(>3～4.5分)19例，高危(>4.5～6分)21例，极高危(>6分)10例。

3．统计学处理：应用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计数资料以例数和百分比表示。生存分析采用Kaplan-Meier法；预后因素评估多因素分析采用多元线性回归分析。使用GraphPad Prism 8.0绘制生存曲线。以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.正常核型组与+8异常组患者的临床资料及实验室检查结果比较：+8异常组患者IPSS-R评分较正常核型组明显增高(P=0.001)。两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 正常核型组与+8异常组患者的临床资料及实验室检查结果比较[M(P25,P75)]

2.孤立+8异常组与非孤立+8异常组患者的临床资料及实验室检查结果比较：两组性别、WHO 2016 MDS修订分型比较差异均有统计学意义(P<0.001)。孤立+8异常组患者发病年龄、IPSS-R评分均低于非孤立+8异常组，OS期长于非孤立+8异常组(P<0.05)。两组其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 孤立+8异常组与非孤立+8异常组患者的临床资料及实验室检查结果比较[M(P25,P75)]

3.孤立+8异常组与正常核型组患者的临床资料及实验室检查结果比较：孤立+8异常组患者IPSS-R评分高于正常核型组，PB Blast比例低于正常核型MDS组(P<0.05)。两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 孤立+8异常组与正常核型组患者的一般资料、临床资料及实验室检查结果比较[M(P25,P75)]

4.+8异常MDS患者的生物学特征：56例患者中有34例进行了血液系统疾病基因突变筛查全套检测，其中+8异常MDS 16例，正常核型MDS 18例。常见突变基因按照降序排列如下:ASXL1(7例,20.6%)、RUNX1(7例,20.6%)、U2AF1(6例,17.6%)、TET2(6例,17.6%)、NRAS(6例,17.6%)、SETBP1(5例,14.7%)、TP53(5例,14.7%)、SF3B1(5例,14.7%)、BCOR(4例,11.8%)、DNMT3A(3例,8.8%)、SRSF2(3例,8.8%)、ZRSR2(3例，8.8%)、NPM1(2例,5.9%)。在16例+8异常MDS患者中,均存在至少1种基因突变，其RNA剪接因子相关基因突变发生率(25.0%)高于转录因子相关基因和酪氨酸受体基因突变发生率(17.9%，P>0.05)。+8异常MDS患者U2AF1突变率(31.25%，5/16)高于正常核型患者(5.56%，1/18，P=0.064)。5例U2AF1突变的+8异常MDS患者中，3例为第34位的丝氨酸被络氨酸替代(S34Y)，均为男性；2例为第34位的丝氨酸被苯丙氨酸替代(S34F)，其中1例同时存在第157位的谷氨酰胺被精氨酸替代(Q157R)。正常核型患者的1例U2AF1突变为S34F。

5.U2AF1突变组与U2AF1未突变组患者的临床资料及实验室检查结果比较：两组患者性别、WHO 2016 MDS修订分型比较差异均有统计学意义(P<0.001)。U2AF1突变组患者发病年龄低于U2AF1未突变组(P=0.030)。两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 U2AF1突变组与U2AF1未突变组患者的一般资料、临床资料及实验室检查结果比较[M(P25,P75)]

6.影响+8异常MDS患者OS期的多因素分析：将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素分析，结果显示年龄>65岁(OR=1.223，95%CI1.062～1.989，P=0.0082)、ANC>1.0×109/L(OR=1.957，95%CI1.002～3.307，P=0.0198)是影响+8异常MDS患者OS期的独立危险因素。

7.随访结果：56例MDS患者中4例失访，余52例患者中位OS期为8个月(0～147个月)，2年生存率28.8%，共9例进展为AML，其中+8异常核型5例，正常核型4例。孤立+8组、正常核型组及+8异常伴额外核型异常组的患者1年生存率分别为35.71%、46.43%、25%。+8异常组转白率为20.8%，中位转白时间为5个月；正常核型组转白率14.3%，中位转白时间为3.5个月，两组患者转白率与转白时间比较差异均无统计学差异(P>0.05)。截至随访时，56例患者中共有22例死亡，死亡原因多为原发病进展、感染、出血。

8.正常核型组及+8异常组患者生存情况比较：正常核型组患者的OS期为4～22个月，中位OS期为9个月，+8异常组患者的OS期为3～17.5个月，中位OS期为7个月，两组患者OS期比较差异无统计学意义(P=0.298)。见图1。

图1 正常核型组与+8异常组患者生存曲线

9.正常核型组患者及孤立+8异常组患者生存情况比较：正常核型组患者的OS期为4～22个月，中位OS期为9个月，孤立+8核型组患者OS期为10～31个月，中位OS期为22个月，两组患者OS期比较差异无统计学意义(P=0.433)。见图2。

图2 正常核型组与孤立+8异常组患者生存曲线

10.孤立+8异常组与非孤立+8异常组患者生存情况比较：孤立+8异常组患者的OS期为10～31个月，中位OS期为22个月，非孤立+8异常组患者OS期为2.5～7.5个月，中位OS期为6个月，两组患者OS期比较差异无统计学意义(P=0.002)。见图3。

图3 孤立+8异常组与非孤立+8异常组患者生存曲线

11.U2AF1突变组与U2AF1未突变组患者生存情况比较：U2AF1突变组患者的OS期为14.5～27.0个月，中位OS期为26个月，U2AF1未突变组患者OS期为2.5～17.5个月，中位OS期为7个月，两组患者OS期比较差异无统计学意义(P=0.112)。见图4。

图4 U2AF1突变组与U2AF1未突变组患者生存曲线

作为成人MDS患者中最常见的染色体异常之一，+8异常通常被归类为中等预后，但伴有+8异常的MDS患者其自身的临床特点及其对患者的临床影响仍有待确定。本研究对+8异常MDS患者进行临床特点及核型、基因学的分析，并结合其他的研究结果，进行了相关总结和探讨。

+8异常的发生是否具有性别差异目前仍有争议。有文献报道，孤立+8异常并未在MDS中显示出任何与性别相关的频率差异[7]。亦另有研究结果显示+8异常在男性MDS患者中的发生率更高[8-10]。与后者一致，本研究中孤立+8异常组患者多为男性(男女比为8∶1)，而非孤立+8异常组患者男女比为4∶6，两组患者性别构成比具有明显差异。

文献报道孤立+8异常在MDS中主要发生在难治性贫血(RA)、难治性贫血伴有原始细胞过多(RAEB)和慢性粒单核细胞白血病(CMML)患者中[7-8,11-13]，本研究中孤立+8异常主要为MDS-EB-1亚型的患者，非孤立+8异常患者更集中于MDS-EB-2，预后评分显示非孤立+8异常患者IPSS-R倾向于较高危组(6.5分比5.0分，P=0.002)。在年龄分布上，Paulsson等[9]的研究结果显示，在MDS中+8异常的频率在各年龄组之间没有显著变化。另一项研究结果发现，+8异常在AML中与较高的年龄有明显关联，即随着年龄的增长，+8异常的比例越来越高[14]。在本研究中，+8异常并未表现出各年龄组的差异，但孤立+8异常组患者中位发病年龄为43.5岁，明显小于非孤立+8异常组的62岁，即孤立+8异常MDS患者发病年龄更小。

相关文献结果显示，+8异常MDS患者中位OS期介于11～25个月之间，Hb、PLT、BMBlast和+8异常合并2个或更多细胞遗传学异常对伴有+8异常MDS患者的OS期有显著影响[8,10]。本研究中+8异常患者中位OS期为7个月，多因素分析结果显示患者发病年龄及ANC对OS期有显著影响；在+8异常组与正常核型组、孤立+8异常组与正常核型组两组患者的分析对比中发现，其临床与实验室检查结果及生存情况比较差异均无统计学意义，即+8异常在MDS中未表现出明显的临床影响。另外，本研究中非孤立+8异常MDS患者较孤立+8异常MDS患者的OS期更短。

基因突变是近年来MDS分子生物学研究的热点，U2AF1、ZRSR2、IDH1、IDH2及ASXL1突变与伴+8异常MDS的发病密切相关[15-18]。其中U2AF1基因位于21号染色体长臂，为RNA剪接因子相关基因，与MDS患者预后不良相关，该基因突变的患者具有更高的白血病转化风险[17,19]。本研究中16例+8异常MDS患者进行基因检测发现，5例存在U2AF1基因突变；而18例正常核型患者中仅1例存在该基因突变，提示U2AF1突变在+8异常患者中发生率高。通过分析U2AF1突变+8异常患者的特征发现，5例U2AF1突变+8异常患者全部为孤立+8异常，多为男性，均为MDS-EB亚型，提示U2AF1突变与孤立+8异常密切相关。猜测其原因可能是U2AF1突变引起RNA剪切改变，导致下游一系列基因的改变，使染色体核型不稳定，从而导致了染色体异常[15]。

综上所述，本研究对+8异常MDS患者进行临床特点及核型、基因学的分析，发现伴有+8异常的MDS患者的发病年龄及ANC对其OS期有显著影响，但与临床及实验室特征无明显相关性。另外，孤立+8异常的MDS患者发病年龄较小，以男性居多，集中分布在MDS-EB-1中，并与U2AF1基因突变密切相关。本研究为单中心回顾性研究，研究结果可能存在偏移，因此在后续的研究中，仍需更大样本的研究对这些结果进行验证和分析，发现更重要的预后因素，从而指导临床治疗决策。