三种手术方式在老年高血压性脑出血中的效果观察

赵伟 李江 孙宗浩 孟宪团

摘  要：目的  探讨三种手术方式在老年高血压性脑出血中的治疗效果。方法  收集铜山区人民医院2017年10月～2020年10月收治的66例老年性高血压性脑出血患者的临床资料，根据随机数表法分为A、B、C三组，A组14例患者接受微创置管血肿清除术治疗，B组28例患者接受小骨窗血肿清除术治疗，C组24例患者接受开颅血肿清除术联合去骨瓣减壓术治疗，比较各组患者的临床特点、治疗情况及并发症发生率。结果  C组治疗总有效率高于A组与B组，差异有统计学意义（P<0.05），B组治疗有效率高于A组，但无统计学意义（P>0.05）;A组术后总并发症发生率低于B组及C组，差异有统计学意义（P<0.05），C组总并发症发生率略高于B组，无统计学意义（P>0.05）;三组术后再出血率比较无统计学差异（P>0.05）;C组血肿清除率高于A组与B组，差异有统计学意义（P<0.05），但A组和B组无统计学意义（P>0.05）;A组日常生活功能水平量表（ADL）评分高于B组及C组差异有统计学意义（P<0.05），且B组ADL评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  针对老年高血压性脑出血患者，采用开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗效果最好，但是并发症发生率较高，且术后日常生活功能评分较低，微创置管血肿清除术虽然疗效最低，但是并发症发生率和日常生活功能评分比小骨窗血肿清除术方式更优，这三种治疗方式各有优势，需要根据根据患者的实际情况来选择合适的治疗方法。

关键词：老年高血压性脑出血;微创置管血肿清除术;小骨窗血肿清除术;开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术

中图分类号：R651.1    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-16-0038-03

高血压性脑出血是高血压患者最为严重的一种并发症，具有起病急、病情凶险、残死率高的特点，一旦治疗不及时则可严重影响患者的生存质量[1]。近年来随着我国老年人口数量的持续增长、生活方式及饮食结构的改变使得老年高血压性脑出血的发生率逐年增长，目前临床上对存在较大血肿患者或进行性恶化脑出血患者主要通过手术方式清除血肿，但不同术式适应范围及取得的治疗效果常存在明显差异[2]。本研究收集66例老年高血压性脑出血患者的临床资料，探讨微创置管血肿清除术、小骨窗血肿清除术和开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术的治疗效果。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集铜山区人民医院2017年10月～2020年10月收治的66例老年高血压性脑出血患者的临床资料。根据随机数表法分为A组14例患者接受微创置管血肿清除术治疗，B组28例患者接受小骨窗血肿清除术治疗，C组24例患者接受开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗。A组女4例，男10例，年龄54～83岁，平均年龄（68.42±4.73）岁;出血量35～66 mL，平均出血量（53.21±4.33）mL;术前格拉斯格（GCS）评分5～14分，平均评分（8.31±1.26）分;B组女10例，男18例，年龄62～76岁，平均年龄（67.55±4.23）岁;出血量47～97 mL，平均出血量（55.56±4.28）mL;术前GCS评分7～12分，平均评分（8.27±1.35）分;C组女9例，男15例，年龄62～73岁，平均年龄（67.34±4.15）岁;出血量40～79 mL，平均出血量（54.62±4.12）mL;术前GCS评分5～10分，平均评分（7.96±1.22）分。两组患者性别、年龄、出血量及GCS评分等一般资料对比，无统计学意义（P>0.05）。患者均签署入组同意书，获得铜山区人民医院伦理委员会审核批准。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均经头颅CT检查确诊;②临床资料完整;③出血量在30 mL以上。

排除标准：①脑血管畸形、动脉瘤、脑肿瘤继发出血、颅脑外伤者;②手术禁忌证。

1.3  方法

A组患者接受微创置管血肿清除术。患者全麻插管成功后，仰卧位，据术前CT定位穿刺点，标出标志线、标记点、切口位置。常规消毒铺巾，术中以定位点为中心，切开头皮及皮下组织，牵开，颅骨钻孔，止血，十字切开硬脑膜，以术前定位设计方向置入引流管，置入深度结合患者血肿形态，拔出导丝，见暗血性液体流出，缓缓抽出部分暗血性液体及血凝块，固定引流管并连接引流装置，缝合头皮，包扎。术后结合尿激酶液化术促进残余血肿排出。

B组患者接受小骨窗血肿清除术。患者仰卧位，全麻插管成功后，头偏向健侧，适当垫高患侧肩部，标出切口位置，常规消毒铺巾。术中取右额颞顶马蹄形切口20 cm，依次切开头皮、皮下组织、颞肌，止血后掀起皮肌瓣，颅骨钻孔，去除骨瓣5 cm×6 cm，悬吊硬膜并十字剪开。置显微镜，据血肿最近处皮质造瘘，进入血肿腔，清除额颞顶叶及基底节区血肿，创面渗血，弱电凝下彻底止血，温0.9%氯化钠溶液冲洗，无活动性出血，明胶海绵覆盖创面。硬脑膜复位，人工硬脑膜修补缺损处，硬膜下置引流管一根。骨瓣复位，颅骨连接片固定。缝合颞肌，头皮下置引流管一根，分层缝合头皮，包扎，术毕。

C组患者接受开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。患者仰卧位，全麻插管成功后，头适当偏向健侧，适当垫高患侧肩部，标出切口位置，常规消毒铺巾。术中取右额颞顶倒问号切口25 cm，依次切开头皮、皮下组织、颞肌，止血后掀起皮肌瓣，颅骨钻孔，去骨瓣10 cm×13 cm，悬吊硬膜并十字剪开。置显微镜，据血肿最近处皮质造瘘，进入血肿腔，清除额颞顶叶及基底节区血肿，弱电凝下彻底止血。查无活动性出血，明胶海绵覆盖创面，血肿腔置入引流管一根。硬脑膜复位，人工硬脑膜修补缺损处，硬膜外置引流管一根，缝合颞肌，分层缝合头皮，包扎，术毕。

1.4  观察指标

①临床疗效。治疗后随访6个月，记录患者疗程疗效。评价标准：根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）减分率进行评价，显效：NIHSS减分率在90%以上，生活可自理;有效：NIHSS减分率在30%～90%，生活不能自理;无效：NIHSS减分率在30%以内或患者死亡;总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②并发症（电解质紊乱、颅内感染、肺部感染、消化道出血）情况、术后再出血率及血肿清除率。③术后适应能力。并采用日常生活功能水平量表（ADL）评价患者术后适应能力，满分100分，得分越高说明适应能力越强[3]。

1.5  统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料[n（%）]表示，组间比较使用F检验;计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗总有效率

C组治疗总有效率高于A组与B组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组治疗有效率高于A组，但比较无统计学意义（χ2=0.985，P =0.321）。见表1。

2.2  一般情况比较

A组术后总并发症发生率低于B组及C组，差异有统计学意义（P<0.05），C组总并发症发生率略高于B组，无统计学意义（P>0.05）;三组术后再出血率比较无统计学差异（P>0.05）;C组血肿清除率高于A组与B组，差异有统计学意义（P<0.05），但A组和B组无统计学意义（P>0.05）;A组日常生活功能水平量表（ADL）评分高于B组及C组差异有统计学意义（P<0.05），且B组ADL评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

高血压性脑出血是脑血管疾病中的常见类型，主要因长期高血压、脑动脉粥样硬化斑块形成、血管壁脆性增加最终导致血管破裂出血所致，发生率占急性脑血管病的10%～30%[4-5]。目前临床上對存在较大血肿患者或进行性恶化脑出血患者常通过手术方式清除血肿，抑制病情进展。微创置管血肿清除术可在CT定位下明确定位点，无需暴露脑组织，可有效避免术中损伤大脑内重要血管及功能皮质区，操作简单、创伤性小、出现并发症情况也较少，但血肿清除常不彻底，适合于病情平稳、无脑疝患者，对高龄、体质欠佳的患者更有优势[6]。小骨窗血肿清除术是在显微镜直视下清除血肿，有助于保护脑组织，更有利于清除血肿，在一定程度上可弥补微创置管血肿清除术的不足[4]。开颅血肿清除术可快速清除血肿，解除脑组织的压迫，降低颅内压，去骨瓣减压术有助于患者平稳度过术后水肿期，改善局部血流灌注，两者联合应用可更加彻底的清除血肿，有效解除脑组织压迫状态，减轻神经功能损伤，但是此方法对患者的伤害较大，不利于其日常生活功能的恢复[5]。本研究果表明，C组治疗总有效率高于A组与B组，B组治疗有效率高于A组;A组术后总并发症发生率低于B组及C组，C组总并发症发生率略高于B组;三组术后再出血率比较无统计学差异，C组血肿清除率显著高于A组与B组;A组ADL评分高于B组及C组，且B组高于C组。本研究存在一定的不足，收集的病例数较少，说服性有待加强，接下来进一步扩大样本量来进行深入研究。

综上所述，针对老年高血压性脑出血患者，采用开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗效果最好，但是并发症发生率较高，且术后日常生活功能评分较低，微创置管血肿清除术虽然疗效最低，但是并发症发生率和日常生活功能评分比小骨窗血肿清除术方式更优，此三种治疗方式各有优势，需要根据根据患者的实际情况来选择合适的治疗方法。

参考文献

[1]滕楚北，屈洪涛.三种不同手术方法在高血压性脑出血患者中的应用与比较[J].中国现代医药杂志， 2017， 11（19）：54-57.

[2]李辉，文上康，杨朔.微创穿刺引流和传统骨窗开颅术在老年高血压脑出血中疗效和安全性比较[J].黑龙江医药， 2020， 33（2）：381-383.

[3]陈利涛，张丽兴，蔡少松，等.三种不同手术方式治疗高血压脑出血的临床效果观察[J].中国当代医药， 2016， 23（20）：25-27.

[4]陈旺振，陈宫彪，周科羽.开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗高血压脑出血的近期疗效及患者预后分析[J].临床医学工程， 2019， 26（7）：917-918.

[5]石晓勇，麻江春，刘伟贤，等.不同手术方法治疗老年高血压性脑出血患者的疗效分析[J].中华神经外科杂志， 2020， 36（7）：703-705.

[6]侯红武，高大宽，胡世颉，等.三种手术方法治疗高血压性脑出血的效果对比[J].当代医药论丛，2017，15（17）：89-91.