经皮经肝途径肠道支架植入术治疗恶性输入袢梗阻1 例

许 晨， 杨 魏， 周卫忠， 施海彬

输入袢梗阻（afferent loop obstruction，ALO） 是胃肠吻合术后的罕见并发症之一［1］。 肿瘤的复发或转移是恶性ALO 的常见病因［1-2］。 现报道 1 例恶性 ALO 患者，行经皮经肝肠道支架植入术治疗，疗效满意。

1 临床资料

患者男，53 岁。 2018 年12 月因胰头占位行胰十二指肠切除术（Whipple 手术），术后病理诊断为胰腺导管腺癌。 术后予以AG 方案（白蛋白结合紫杉醇200 mg，吉西他滨1.6 g/d，d1，q21 d）规律化疗。2019 年 10 月患者因腹膜转移再次行腹壁肿瘤切除术，术后继续以同方案规律化疗。 2020 年6 月患者无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，尿色加深，遂于南京医科大学第一附属医院就诊。

入院后肝功能指标： 丙氨酸氨基转移酶为62.8 U/L； 天冬氨酸氨基转移酶为 48.6 U/L； 总胆红素为 49.2 μmol/L； 直接胆红素为 32.7 μmol/L；碱性磷酸酶为 898.0 U/L；L-γ-谷氨酸转肽酶为1 253.0 U/L；白蛋白为32.4 g/L。

肿瘤指标： 癌胚抗原为 6.5 ng/mL； 糖类抗原 125 为59.0 U/mL； 糖类抗原 19-9 为 3.0 U/mL。

血常规及其他指标： 白细胞为6.0×109/L； 中性粒细胞比例为0.62； 血清淀粉酶为95.3 U/L。

CT 示：①胰十二指肠切除术后，肝内胆管、肝总管及胰管扩张，下方输入袢肠管管壁增厚，管腔扩张；②吻合口旁腹腔干分支及肠系膜血管周围多发肿大淋巴结， 融合包绕，考虑转移可能；③左侧腹膜转移灶切除术后可疑复发（图1）。

图1 患者入院后CT 图像

综合上述各项检查，诊断为胰十二指肠切除术后的恶性ALO。先行经皮肝穿刺胆道外流管植入术（PTBD） 缓解黄疸，术中造影见患者肝内胆管扩张，胆肠吻合术后改变，对比剂局部瘀滞，输入袢近端狭窄（图2）。同时置入8.5 F 外引流管（Cordis 公司），术后引流通畅。 后行上消化道造影示：胰十二指肠切除术后，PTBD 术后， 远端输入袢及输出袢肠道通畅（图3）。 最后按计划进行经皮经肝途径肠道支架植入术。

图2 PTBD 术中造影示输入袢近端狭窄

图3 上消化道造影示远端输入袢及输出袢肠道通畅

患者口服利多卡因局麻，经口插入导管导丝至吻合口输入袢，注入稀释对比剂，对比剂局部淤滞，明确为输入袢肠管狭窄。 再经原胆道外引流管插入导丝，在导管配合下通过输入袢狭窄段，交换斑马导丝通过狭窄段至空肠，经导丝引入20 mm×8 cm 的肠道支架（南京微创）跨过狭窄部，释放支架，再次造影示对比剂顺利进入输入袢远端。最后经导丝引入胆道内外引流管，关闭外引流。 退出导管，顺利结束手术（图4）。术后第3 天， 对患者腹壁病灶进行CT 引导下经皮穿刺125I 粒子植入治疗，并共计植入20 枚125I 粒子（0.8 mCi，上海欣科）。

图4 经皮经皮肝肠道支架植入术

术后患者恢复可，诉轻微腹痛，复查实验室指标：总胆红素为11.6 μmol/L ；直接胆红素为 6.1 μmol/L ；白细胞为 4.6×109/L ；中性粒细胞比例为0.61。出院1 周后患者至门诊拔除外引流管，术后3 个月无任何并发症发生。

2 讨论

ALO 是胃肠吻合术后相对罕见的并发症之一， 根据病因可分为良性及恶性［1］。 多数 ALO 为良性梗阻，常由术后粘连、内疝或放射性肠炎引起的压迫及扭转导致，而恶性梗阻主要由肿瘤复发或转移导致［2］。 其影像学表现主要为输入袢肠管、胆管和胰管的扩张，临床症状无特异性，包括腹痛，恶心呕吐，发热及黄疸等。

目前外科对ALO 的治疗策略多取决于病变性质， 对于良性梗阻可再次外科手术，但对于恶性梗阻，因患者的体能及预后一般较差，为及时解除梗阻，治疗胆管炎或黄疸，多推荐创伤性更小的非手术治疗［3］。 有文献报道，对于胃、十二指肠术后的恶性梗阻，内镜下金属支架植入（SEMS）和双气囊技术（DBE） 是有效的治疗方式［4-6］。 然而，此类患者消化道解剖已发生变化，内镜治疗难度较高［7-8］。 特别是当患者的梗阻部位较高时，经内镜途径难以完成，经皮经肝途径肠道支架植入具有路径短，操作方便等优点，值得在临床工作 中应 用［9］。

本例患者行经皮经肝肠道支架植入术治疗，术后疗效满意且随访至今无支架的移位、再狭窄或肠道穿孔等并发症发生。 纪东华等［10］报道的 2 例 Roux-en-Y 吻合术后的患者亦无上述并发症。 所以该方法总体上是安全的。

总之，对于胃肠道吻合术后的恶性ALO，当梗阻部位较高伴肝内胆管扩张时，经皮经肝途径肠道支架植入能有效解决梗阻，提高患者生活质量，是一种值得推荐的治疗方式。