中国社区老年人衰弱发病及影响因素分析

王 琴，代雪梅，刘嘉琳，陈梓萱，余雨珂，刘秀秀，袁 萍

四川大学华西公共卫生学院//华西第四医院流行病与卫生统计学系，四川 成都610041

据第七次全国人口普查结果显示，截止2020年11月1日，我国60岁以上的老年人口已达到2.64亿人，占总人口比重的18.7%，人口老龄化程度进一步加深［1］。随着年龄的增长，由于生理储备能力下降或失调，导致机体易损性增加、抗应激能力减退及维持内环境稳定能力减弱，易出现衰弱状况。国内一项系统综述的结果显示［2］，我国社区老年人衰弱的患病率为5.9%～17.4%，合并患病率为10.0%。衰弱会增加老年人跌倒、住院、残疾、死亡等多种不良结局的风险［3］，影响老年人生活质量，增加家庭及社会的经济负担。目前，国内外学者已开展了一些关于老年人衰弱的流行病学研究，但多为横断面研究，且地域局限［2,4-7］，无法评估老年人衰弱的发病水平和众多因素与衰弱发生的时序关系。本研究利用中国健康和养老追踪调查数据探讨了我国老年人衰弱的发生情况及其主要影响因素，以期为进一步完善老年人健康管理相关政策和措施提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2011～2015年中国健康和养老追踪调查（CHARLS）项目，由于CHARLS项目2018年未对研究对象进行体格检查，缺乏身高、体质量、握力、步行速度的测量结果，导致无法进行衰弱评估，故本研究仅使用2011年基线调查、2013年第一次随访调查和2015年第二次随访调查的资料。2011年调查60岁及以上老年人共7689人，排除关键变量缺失3075人和已发生衰弱491人，最终基线共纳入4123人作为研究对象。将2013年、2015年两次随访调查期间队列人群中被评估为衰弱的老年人组成病例组，由于年龄、性别为可疑的混杂因素，因此，在同队列中按年龄±2岁、性别一致的原则，匹配2名未发生衰弱的研究对象作为对照组。收集其“问卷调查”和“体格检查”2个模块的数据资料。“问卷调查”涉及的具体内容包括：社会人口学特征、健康状况、创伤事件经历、健康相关行为、家庭特征；“体格检查”涉及的具体内容包括：身高、体质量、握力、步行速度。

1.2 研究方法

采用巢式病例对照研究的方法，探讨衰弱的主要影响因素。

1.3 衰弱划分标准

本研究采用衰弱表型评估研究对象是否衰弱，该评估标准包括步速缓慢、握力减退、体质量减轻、体力活动水平减弱和自述疲劳5个要素［8］。各要素的操作定义根据Fried提出的具体操作定义设定，同时参考了既往使用CHARLS数据进行衰弱相关研究的文献［8,9］。

（1）步速减慢：测量研究对象行走2.5米的步行速度，取2次测量的平均值，如果研究对象的步行速度等于或低于经性别和身高调整之后的20%则判定为步速减慢；（2）握力减退：以站立姿势测试2次研究对象的握力，取惯用手两次测量的最大值，没有惯用手取双手两次测量的最大值作为研究对象的握力值。如果研究对象的握力等于或低于经性别和体重指数调整之后的20%则判定为握力减退；（3）体质量减轻：研究对象相较前次调查体质量减轻≥5 kg或体质量指数（BMI）≤18.5 kg/m2则判定为体质量减轻；（4）体力活动水平减弱：研究对象自报通常一周内连续行走的时间低于10 min，则判定为体力活动水平减弱；（5）自述疲劳：使用流行病学抑郁量表（CESD-10）中的“我觉得做任何事都很费劲”和“我觉得我无法继续我的生活”两个条目进行测量，如果研究对象任意一个条目回答“有时或者说有一半的时间（3～4 d）”或“大多数的时间（5～7 d）”则判定为疲劳。

用符合上述要素的标准数（0～5）来评估虚弱水平，满足至少3个标准的人被评估为“衰弱”，不满足上述标准或最多仅满足2个标准的人被评估为“非衰弱”［10］。

1.4 统计学分析

利用SPSS 20.0统计软件进行数据整理分析。采用中位数、四分位数间距、构成比等指标描述队列人群的社会人口学特征；使用寿命表法计算研究对象的人年数和衰弱的发病密度，用对数秩检验比较不同性别、年龄衰弱的发生风险；采用多因素条件Logistic回归分析模型分析社区老年人衰弱发生的影响因素。检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 队列人群的基本情况

本次研究共纳入4123名在基线调查时无衰弱的老年人，其中男性2139 人（51.88%），女性1984 人（48.12%）。研究对象年龄主要集中在60～64 岁，占44.02%，其次为65～69岁，占27.09%；婚姻状况以已婚最多，占81.35%；文化程度以文盲最多，占32.04%；工作状态以仍在工作最多，占58.55%；个人年收入以＜1500元最多，占49.82%；居住地以农村最多，占60.47%；有医疗保险的比例占93.72%。

2.2 衰弱发生情况

截止2015年，对本队列人群共计随访14351人年，平均随访3.48（3.48±1.04）年。共有248人出现衰弱，衰弱发病密度为17.28/1000人年。不同性别、年龄组老年人衰弱的发病密度差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 不同基本特征研究对象衰弱的发病情况Tab.1 Incidences of frailty in participants with different basic characteristics

2.3 衰弱发生的影响因素分析

246名新发生衰弱的老年人组成病例组（2名新发生衰弱者因年龄太大，没有符合匹配条件的对照人群），492名年龄±2岁、性别一致的未发生衰弱的老年人组成对照组，进行衰弱发生的影响因素分析。

2.3.1 单因素分析 以老年人是否发生衰弱作为因变量（否-0，是-1），将婚姻状况、文化程度、工作状态、个人年收入、居住地、慢性病患病、经常身体疼痛、生活自理能力、抑郁症状、认知功能得分、创伤事件经历、吸烟状况、饮酒状况、夜间睡眠时长、是否参与社交活动、子女数量、家庭生活照料等可能影响衰弱发生的因素作为自变量，分别进行单因素条件Logistic回归分析（表2）。

表2 中国社区老年人衰弱发生的单因素回归分析Tab.2 Results of univariate conditional logistic regression analysis for frailty among Chinese community-dwelling elderly(n=738)

2.3.2 多因素分析 以老年人是否发生衰弱作为因变量（否-0，是-1），将单因素分析有统计学意义和从专业角度考虑与衰弱有关的因素：创伤事件经历、慢性病患病、家庭生活照料等为自变量纳入多因素条件Logistic回归模型进行分析（表3）。

表3 中国社区老年人衰弱发生的多因素回归分析Tab.3 Results of multivariate conditional logistic regression analysis for frailty among Chinese community-dwelling elderly(n=738)

3 讨论

本研究结果显示，自2011年开始，经过3.48年的随访，中国社区老年人衰弱的发病率为17.28/1000人年，结果低于全球的发病率水平43.4/1000人年［11］，原因可能与研究对象年龄和评估标准不统一有关。国外一系统综述纳入了46篇原始研究，有84.78%的研究对象年龄为65岁及以上，而年龄是影响衰弱的发生重要因素，年龄越大的人衰弱的发生率更高；同时，有7篇原始研究不是使用衰弱表型评估衰弱，且已有研究显示，使用衰弱表型评估时，衰弱的患病率低于其他评估方法评估的患病率［12］。

本研究发现，有抑郁症状是老年人衰弱发生的危险因素。抑郁症状影响衰弱发生的原因一方面可能是抑郁症状与衰弱有共同的病理生理学机制，抑郁症状会引起机体内C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子等的水平升高，而这些炎症因子的水平升高会导致肌肉质量和力量下降及功能受损，使得握力下降、步速减慢，引发衰弱［13,14］；长期的抑郁情绪会引起神经内分泌系统紊乱，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴失调［15］而致衰弱发生。另一方面抑郁症作为一种不良的心理健康状态，降低老年人对进食、体育运动、社交活动等的兴趣，增加营养不良和躯体活动受限的风险，进而引发衰弱［16］。

与已婚老年人相比，未婚/离婚/丧偶的老年人发生衰弱的风险更低。与Trevisan等［17］和Runzer-colmenares等［18］的研究结果一致，相较于已婚老年人，未婚/离婚/丧偶老年人由于没有伴侣，需要照顾自身的生活起居，因此可能更加注重自身的健康状况，发现健康问题及时采取干预措施，导致身体健康状况相对已婚老年人可能更好；同时，未婚/离婚/丧偶老年人为了排解孤独等负面情绪，参加社区活动的可能性更大，有利于身体健康，减少衰弱发生。

小学毕业是老年人衰弱发生的保护因素，原因可能是本研究中研究对象的文化程度普遍较低，文盲的比例接近50%。小学毕业人群有一定文化知识，健康意识较强，更注重养成健康的行为生活方式，能够定期健康体检，出现问题及时就医［19］；同时，有一定文化程度者兴趣爱好相对广泛，社会参与度更高，遇到困难时能够采取积极的应对方式，孤独、焦虑等负性情绪发生率较低，心理健康状况较好，更不容易发生衰弱［20］。但初中及以上文化程度与衰弱的关系不明确，可能与样本太少有关。因此，关于文化程度与衰弱之间的关系仍需进一步研究。

认知功能得分高是老年人衰弱发生的保护因素。认知功能被认为是个体对应激源的脆弱性和弹性的主要决定因素，老年人认知功能下降可能是老年人从非衰弱向衰弱状态转变的早期表现［21］，认知功能下降与体力活动不足、食物摄入量减少密切相关，这可能会进一步导致肌肉损失、容易疲劳、体质量减轻等，进而引起衰弱发生［22］。同时，认知功能与衰弱存在众多共同的影响因素，如认知功能与衰弱在心血管疾病、慢性炎症水平升高或激素失调等方面存在密切的联系，在这些因素的共同作用下，认知功能受损可能较早出现，随着时间的推移和致病因素的持续影响，握力减退、步速缓慢、易感疲劳等衰弱成分表现越来越明显［23］。此外，认知受损者自我健康管理存在缺陷，对不良生活方式的认知较差，这可能会对衰弱产生影响。

生活自理能力有困难是社区老年人衰弱发生的危险因素，生活自理能力受限可导致老年人健康促进行为和锻炼身体的积极性降低，躯体活动量下降，形成恶性循环，造成整体健康状况的下降；同时，生活自理能力有困难者进食、运动等能力受到影响，容易引起日常能量摄入不足、长期卧床等不良事件的发生，进而导致营养不良、肌肉力量下降，最终导致衰弱发生［24］；此外，生活自理有困难的老年人长期待在较为局限的范围内，更容易产生孤独感、抑郁等负面情绪，引起不健康的心理状态，从而引起衰弱的发生。

吸烟是社区老年人衰弱发生的危险因素，香烟烟雾中含有多种有毒化学物质，能够导致机体内炎症细胞的激活，促使体内炎症介质水平升高，炎症导致肌肉萎缩，从而使得肌肉质量和力量下降、步行速度缓慢，进而导致衰弱的发生［25］；同时，吸烟损害肌肉蛋白质合成，降低老年人肌肉力量和躯体功能，增加衰弱发生风险［26］；此外，吸烟还与呼吸系统、心脑血管系统等多种疾病和器官损害的发生有关［27］，能够通过这些疾病间接影响衰弱的发生。

本研究发现饮酒对老年人衰弱发生具有保护作用，原因可能是适度饮酒可以降低体内炎症因子水平和心血管疾病的发生风险，而炎症水平和心血管疾病与较差的躯体功能和肌肉力量密切相关［28］，从而能够降低衰弱的发生风险；由于本研究仅收集了研究对象调查时是否饮酒的信息，饮酒对衰弱的保护作用也可能是因为身体状况较差的研究对象本身就不饮酒或由于饮酒导致健康状况不佳而选择了戒酒所致，饮酒与老年人衰弱的关系尚需进一步研究。

综上，本研究数据样本覆盖了全国28个省市，150个县区，采用巢式病例对照研究的方法，从社会人口学特征、行为学特征以及身体和心理健康状况、家庭特征等多个方面对社区老年人衰弱发生的影响因素进行了探讨。结果发现，我国60岁及以上社区老年人衰弱的发病率低于全球发病水平；有抑郁症状、吸烟、生活自理有困难是我国社区老年人衰弱发生的主要危险因素。

本研究也存在一定局限性。比如，本研究排除关键变量缺失的人数较多，以及在随访过程中存在失访（包括死亡），失访的研究对象由于缺乏结局资料，无法判断衰弱发生情况，从而可能会影响研究结果；再如，研究中收集的部分信息，如饮酒、慢性病患病情况等均为研究对象自报，存在一定的主观性。