谢立科主任治疗视网膜动脉阻塞经验撷菁*

袁航，谢立科，罗傑，郝晓凤，胥静，王诗惠，吴改萍

（中国中医科学院眼科医院眼底病眼外科，北京 100040）

视网膜动脉阻塞（RAO）主要是视网膜动脉血流中断引起视网膜缺血、缺氧、水肿，视细胞迅速死亡，从而导致不同程度视力损害的眼科急症，以视网膜中央动脉阻塞（CRAO）最严重[1]，发病率约为5.84/100 000[2]，多见于老年患者，临床表现为视力骤然下降甚至失明，或部分视野缺损，可有一过性视力丧失史等。动物实验研究表明CRAO出现240 min会导致不可逆的视网膜损伤[3]，视网膜中央动脉完全阻塞12～15 min后发生视网膜梗死[4]。RAO主要发病机制包括栓塞、视网膜动脉痉挛收缩、眼内压增高等，其中栓子、栓塞可能为最主要的发病原因，早期给予相应的再灌注治疗对视力恢复有益[5-6]。西医治疗RAO最常见的方式有静脉溶栓、动脉介入、高压氧治疗、腔内Nd：YAG激光溶栓、神经保护治疗等，研究认为静脉溶栓需在发病4.5 h内进行有效，动脉介入其治疗时间窗为4～6 h；高压氧治疗对设备要求较高，在发病12 h内治疗效果最好；其他治疗存在不同程度的风险，有效性及安全性需进一步研究确认[7-11]，目前暂无标准治疗方案[12]。中医将本病归属于“络阻暴盲”的范畴，对其治疗暂无发病时间的限制，谢立科主任医师为中医眼科的学科带头人，博士研究生导师，从事临床工作30余年，治疗视网膜血管疾病经验丰富，现将其治疗气滞血瘀型RAO的有关经验总结如下。

1 病因病机

《审视瑶函》中提到：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病；少有亏滞，目病生矣。”“目昏是通光脉道郁涩所致。”明确指出血行瘀滞，目窍瘀塞，脉道不通则出现视物不明；《眼科金镜》谓：“况思之过者则气结，气结则血聚，血聚则经络郁，经络郁则不能统精血上荣输纳，目病即生焉。”认为气结血聚、经络郁阻，精血不能上输于目而致眼病；《血证论》云：“血之所以不安，皆由气之不安故。”血瘀的形成与气机失调有关，“气为血之帅，血为气之母”，气滞可引起血瘀，血瘀必兼气滞，两者互为因果。《证治准绳·杂病·七窍门》中谓：“乃痞塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，乃久患热病痰火，人得之则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。”无论外感六淫，七情、饮食内伤或久病入络，皆使气血胶结不解，形成气滞血瘀的病理状态[13-14]。

目位居高位，是为上窍；目不容外物，受清阳所养，是为清窍。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，血气皆上于面而走空窍，其经气上走于目而为睛。”《证治准绳》云：“（目）内有大络六，中络八，外有旁支细络莫知其数……通畅血气往来以滋于目。”可见目窍结构精细，脉道通畅，则精血上达，清阳之气上灌，窍通目明。刘完素提出“玄府”的概念，存在于眼中的玄府既是脏腑精气灌注于目的必由之路，又是神光往来出入的结构基础，《素问玄机原病式》中写道：“人之眼耳鼻舌身意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。”目中玄府必须保持开放畅通的状态，精气、神光方能正常地灌注、发越。《眼科阐微》云：“先用开窍之药，将道路通利，使无阻碍，虚者还其虚，实者还其实，一用滋补之剂，助出光明，是以开窍为先，盖窍通而补养流行之药始能如也。”提出治疗眼病需先通窍。目为清窍，以通为用，故先应“通窍”以助脉道通畅[15-17]。

综上所述，谢立科主任认为RAO的主要病机为瘀塞而致窍道不通、脉道不利，主要以气滞血瘀型为主，治疗时应以“通”为要，根据全身情况辅以益气、行气，因而提出“通窍明目法”治疗气滞血瘀型RAO。

2 “通窍明目法”指导下的综合治疗

2.1 中医治疗

2.1.1 通窍活血明目方 通窍活血明目方为谢立科主任医师提出用于治疗气滞血瘀型RAO的经验方，主要药物组成如下：桃仁、川芎、红花、赤芍、地龙、干姜、石菖蒲、黄芪、甘草、麝香（冲服）等。桃仁、川芎为君药，活血行气。红花、赤芍增强活血化瘀之功效；黄芪补气，气旺则血行，有研究表明黄芪也具有活血行血之效[18]，以上均为臣药。地龙通经活络，可剔除脉络之瘀；麝香、石菖蒲气味芳香，善于走窜通关，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，均可醒神开窍，其中麝香走窜力强，可通行十二经，还可活血通经；石菖蒲性平和，可长久服用[17]，以上共为佐药。干姜温中散寒，以防止大量寒凉药物伤及脾胃；生甘草调和诸药，与干姜共为使药。现代药理学研究发现桃仁、红花、赤芍具有抗凝血、抗血栓的作用，能明显增加灌流液的流量，改善血流动力学[19-21]；川芎能够保护血管内皮，调节血管舒缩至正常，还能降低血液黏度，改善微循环[22]；黄芪、地龙可抗凝血、保护神经，黄芪还具有缺血保护，脑、肾损伤保护的作用[23-24]；有实验研究显示麝鼠香能改善血瘀模型大鼠的黏、浓、凝、聚的血液流变学异常，延长小鼠凝血时间[25]；有动物实验证实石菖蒲提取物能降低缺血大鼠的灌注压，并能在再灌注之后快速恢复血液动力学[26]；干姜的活性成分姜酚具有抑制血小板聚集的作用[27]。综上，本方具有抗凝血、抗血栓、调节微循环并改善脑循环的作用。

2.1.2 针刺治疗 针刺治疗可通络明目、活血化瘀，改善眼底微循环，促进血管再通[28]；主穴选用：睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、承泣，配穴选用：四白、百会、风池、合谷、瞳子髎、太阳、太冲、三阴交、足三里，每次主穴选取2～3个，配穴选取4～5个，交替应用，每日1次，每次30 min。取穴选取阳明经、足少阳胆经、足少阳胆经、足太阳膀胱经、督脉的穴位及经外奇穴，上下配穴，近端与远端取穴相配合，既改善局部症状，又可调节全身脏腑之虚实。睛明、承泣可明目活络，前者涉及眼球后壁的视网膜中央动脉，后者涉及睫状后动脉，针刺可引起动脉血流加快，增加血液供应，对缺血性眼疾有良好的效果[29-30]；鱼腰、攒竹、丝竹空、瞳子髎、四白、太阳等眼周穴位可疏通经络，加快眼部的血液循坏；风池有通窍明目之效，针刺可促进血液循环，改善脑缺血的症状进而改善眼底血液循环，促进视神经恢复正常[31]；经脉所过，主治所及，百会穴属督脉，督脉“与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑”，针刺百会可开窍、宣通眼部经络气血[32]；足厥阴肝经“系目系”，肝开窍于目，太冲为肝经之原穴，可调理气血、通窍明目，与合谷相配称为开四关，加强通行气血、活血化瘀之功效[28]；足三里为足阳明经合穴、下合穴，三阴交为足三阴经交会之穴，均能调和气血、疏通经络。除局部取穴以活血、疏通眼部经络外还选取百会、太冲、风池等与脑、目系密切相关的穴位，增加“通窍”的功能，诸穴合用共起通窍明目之功。

2.1.3 中药静脉制剂 中药静脉制剂选用丹参多酚酸盐注射液联合血栓通注射液，静脉滴注，每日1次。丹参多酚酸盐为丹参的提取物，血栓通注射液为三七提取物精炼而成两者均能活血化瘀通脉，现代药理学研究发现两者均可抗血小板聚集及黏附抑制血栓形成；调节纤溶系统，溶解血栓使血管再通；保护血管内皮损伤，恢复血管正常的舒缩功能；抗动脉粥样硬化，降低血液黏度；抗脑缺血损伤，修复受损组织；合用可增强活血化瘀之功效，并能保护脑部，防止其再损伤[33-34]。除此之外临床中还有使用葛根素注射液、银杏达莫静脉注射液、川芎嗪注射液及归红注射液等中药静脉制剂用于扩张血管，改善血流动力学，恢复视网膜的血液供应。在静脉注射中药静脉制剂后还需密切观察患者的临床表现，以防不良反应的发生。

2.2 西医治疗 西医治疗包括：1）前房穿刺。2）吸氧2 L/min，每日6 h。3）肌肉注射腺苷钴胺，每日1次。在此综合治疗的过程中先行前房穿刺；视网膜对供血敏感，RAO导致供血障碍，视网膜急性缺血性缺氧而受损，前房穿刺可快速降低眼内压，减少视网膜动脉灌注阻力，恢复血液循环[35]；有研究表明前房穿刺能促进视网膜浅、深循环再灌注[36]，能快速改善视功能。吸氧为常规治疗方法，可提高血液氧合程度，并可扩张血管使得短时问内视网膜血液供氧量、血流量增加，改善视网膜缺血缺氧的状态[37]。腺苷钴胺是体内维生素B12的活性辅酶之一，可以将L-甲基丙二酰辅酶A变位酶转变成神经细胞必需的营养物质琥珀酰辅酶A，属于神经营养药物，能促进髓鞘主要成分蛋白质和类脂的形成，修复损伤神经细胞，改善眼部症状[38-40]。

3 典型病案

患者女性，64岁，因左眼突然视物下降1个月余，于2019年6月26日入院治疗。患者1个月前无明显诱因突然出现左眼视物不见，外院诊断为“左眼视网膜中央动脉阻塞”，予654-2球旁注射28 d、丹红注射液静脉注射，左眼视野较前扩大。刻下症见左眼视物模糊，口干、口苦，纳眠可，二便正常，舌暗，苔白，脉细涩。眼部检查：左眼视力0.3，矫正无提高，眼底可见视网膜后极部苍白色改变，视网膜动脉细，黄斑中心凹反光未见，见图1；非接触性眼压（NCT）：左眼：18.2 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。既往有高血压病、颈动脉斑块、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞病史，病情控制可。荧光眼底血管造影（FFA）可见：动脉前期 7.5 s，动脉期 16.4 s，左眼视网膜动脉呈节段状充盈，见图2；光学相干断层扫描血管成像（OCTA）显示：视网膜深、浅层毛细血管紊乱、结构不清晰，视网膜内层水肿增厚，见图3；视野：左眼鼻侧缺损，见图4。西医诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞，中医诊断：左眼络阻暴盲（气血瘀阻）；收入院后立即在表面麻醉下行左眼前房穿刺术，穿刺后左眼视野稍有扩大，视力提升至0.4；后予通窍活血明目方，每日1剂，早晚分服；针刺主穴：睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、承泣，配穴：四白、百会、风池、合谷、瞳子髎、太阳、太冲、三阴交、足三里，每次主穴选取2～3个，配穴选取4～5个，交替应用，留针30 min，每日1次；注射用丹参多酚酸盐、注射用血栓通静脉滴注，每日1次；同时吸氧6 h每日1次，注射用腺苷钴胺肌肉注射，每日1次。治疗21 d后，患者左眼视力：0.8，矫正无提高，视网膜后极部苍白色改变减轻，见图5；OCTA显示：视网膜浅层血管基本恢复正常，视网膜内层水肿稍有减轻，见图6，视野：仅有散在暗点，见图7。

图1 入院（2019年6月26日）眼底影照

图2 患眼FFA 17S的图像

图3 入院（2019年6月26日）OCTA

图4 入院（2019年6月26日）视野

图5 治疗21 d后眼底彩照

图6 治疗21 d后OCTA

图7 治疗21 d后视野

4 总结

谢立科主任根据中医病因病机提出“通窍明目法”治疗气滞血瘀型RAO，并提出中西医结合综合治疗的方案；西医治疗可快速改善眼部缺血缺氧的状态，保护视神经；中医治疗中通窍活血明目方除活血行气的药物外还加入麝香，取其芳香走窜通行十二经脉的功效，能开窍醒神、疏通经络；针刺治疗局部取穴加用风池、百会、太冲、合谷、足三里、三阴交等穴位，同时疏通眼局部与全身的经络，使脉道通畅，气血精气以滋于目；中药制剂静脉滴注能促进血液的再通；此方案既能快速恢复眼部血液循环，又可缓解全身症状，对发病时间超过西医治疗时间窗的患者依然有效。但前房穿刺有感染的风险，其治疗RAO是否有效还存在争议[41]；中药静脉制剂则需注意其注射后的不良反应，因而在治疗过程中需密切关注患者的症状、体征，此治疗方案的安全性和有效性还需随机对照试验证实。