程丑夫基于“阴病治阳”理论辨治病态窦房结综合征经验

2021-12-15张杼惠刘建和曹蛟指导程丑夫

中国中医药信息杂志 2021年12期

张杼惠，刘建和，曹蛟，指导：程丑夫

张杼惠1，2，刘建和2，曹蛟1，2，指导：程丑夫2

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007

基于“阴病治阳”理论，程丑夫教授认为病态窦房结综合征基本病机为阳虚阴盛，倡导以壮阳、补阳、通阳有机结合的温阳法贯穿治疗始终；又主张分期论治，初期采用麻黄细辛附子汤合阳和汤以温阳化气治其本，后期则应辨阴阳盛衰之象，阴阳两虚证采用生脉参附汤以温阳益气养阴，同时在疾病各阶段详审阴盛标实之候，综合运用温阳活血通络、温阳化痰除饮等治其标，以期阴阳两全、标本兼顾。

名医经验；程丑夫；病态窦房结综合征；阴病治阳；温阳法

病态窦房结综合征是由多种病因引起的窦房结及其周围组织变性、坏死、纤维化，导致窦房结起搏功能和/或激动传出功能障碍，产生多种心律失常和临床症状的综合征[1]，临床可因心、脑供血不足而表现为胸闷、心悸、气短、头晕等症状，严重者可引起心源性晕厥和猝死，目前西医治疗尚无特效药物[2]。湖南中医药大学第一附属医院程丑夫教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家重点学科心血管内科学科带头人，从事中医临床工作近50年，对疑难杂症尤其心血管疾病的诊疗经验丰富。笔者有幸侍诊左右，现将程老治疗病态窦房结综合征经验总结如下。

1 病因病机

《素问•阴阳应象大论篇》“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”，张介宾注曰：“阳胜者阴必病，阴胜者阳必病。如《至真要大论》曰：‘诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。’启玄子曰：‘壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。’皆‘阳病治阴，阴病治阳’之道也。”《淮南子•氾论训》有“天地之气，莫大于和。和者阴阳调”，阴阳平衡是维持人体正常生命活动的基础。若阴阳失衡，出现阴虚不能制阳而致阳气相对偏亢的虚热证，或阳虚不能制阴而致阴气相对偏盛的虚寒证，须分别采用“阳病治阴”“阴病治阳”的治则。因此，“阳病治阴，阴病治阳”理论是根据阴阳动态平衡、相互对立制约原理所采取的调补阴阳措施，所谓“治，平治也”（《黄帝内经素问集注》），乃平调阴阳之意，其中“阴病治阳”是针对阳虚不足以制阴而致阴气相对偏盛的阴寒病证所采取温阳以抑阴的治疗原则，以恢复机体阴阳动态平衡。

心脏位于胸中，为阳中之阳，在五行中属火，以阳气为用，《血证论•脏腑病机论》所谓“心为火脏，烛照事物”，心阳的推动、温煦作用能促进心脏搏动，温通血脉，兴奋精神，以维持人体的生命活动，使其生机不息。“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达”（《四圣心源•形体结聚》），若心火亏耗，心阳式微，失于温煦鼓动，心脏搏动无力，痰饮、瘀血等阴邪阻滞心脉，致脉道凝滞，搏动迟缓而无力，临床表现为心中悸动不安、脉率迟缓，或脉律不齐、迟数交替，或结、代脉，故《伤寒明理论•悸》有“阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”。临床上，病态窦房结综合征患者脉象多属沉脉、迟脉、结脉、代脉等阴脉类，为阳虚阴盛之征，《濒湖脉学》认为“沉潜水蓄阴经病，迟而无力定虚寒，结脉皆因气血凝，代脉元因脏气衰”。心阳不展，痰瘀闭阻心脉，心脉不通，故见胸闷、心痛；阳气虚弱，失于升举，气血不能上荣脑腑，故见头晕、乏力；心主神明，阳气虚弱，心阳不振，故见精神萎靡。总之，程老认为，阳虚阴盛是病态窦房结综合征的基本病机，其中阳气亏虚是起病之本，痰饮、瘀血等阴邪阻滞是发病之标，疾病后期因阳损及阴，或久服温燥之剂，阳亢伤阴，可出现阴阳两虚之证。

2 治法方药

对阳虚阴盛之证，温阳法为基本治法，《医理真传•卷一》所谓“火旺则阴自消，如日烈而片云无……足以消尽僭上之阴气。阴气消尽，太空为之廓朗，自然上下奠安，无偏盛也”。程老认为，温阳法主要包括壮阳、补阳、通阳三方面。壮阳是针对阳虚较重、阴寒内盛之证，采用大辛大热之品以散寒救逆，药用附子、干姜等急而散之；补阳是针对阳虚不甚、阴寒凝滞之证，采用甘温之品以补益阳气，药用红参、黄芪等缓而补之；通阳是针对阳气不通、阴寒闭阻之证，采用辛温流利之品以宣通阳气，药用桂枝、细辛等宣而通之。程老临证常将三法结合，方选麻黄细辛附子汤合阳和汤加减，药用麻黄、细辛、附子、干姜、桂枝、熟地黄、鹿角霜、芥子、炙甘草、锁阳、红参、黄芪。方中麻黄辛温通阳、行表发汗、散寒通滞；附子大辛大热，温里助阳，鼓邪达外，其辛热之性能回阳救逆，其性走而不守，善通行十二经，一药兼具壮阳、补阳、通阳之性；细辛性善走窜，通彻表里，善温通散寒化饮，《本草正义》谓其“气味俱厚……开关通窍”；重用熟地黄填精益髓补血，《本草从新》言其“滋肾水，封填骨髓，利血脉”；鹿角霜补肾助阳，与熟地黄合用可温心阳、补心血；易肉桂为桂枝，改炮姜炭为干姜，意在走而不守，加强温散之力，二者合用能温阳散寒而通利血脉；芥子化痰通络，《神农本草经疏》言其“味极辛，气温，能搜剔内外痰结”；锁阳温肾阳、益精血，《本草备要》言其“益精兴阳”；红参、黄芪皆为甘温之品，善补益心阳，助心行血；炙甘草益气养心复脉。诸药合用，布阳气而化阴凝，补益精血而助阳化气，温化寒凝而通经利脉，温补而不滞邪，温散而不伤正，集壮阳、补阳、通阳于一体，为温阳法基础方。病态窦房结综合征属因虚致实之证，程老在温阳法基础上，辅以温阳活血通络、温阳化痰除饮等抑阴法，疾病后期则细辨阴阳盛衰之象，对阴阳两虚之证采用温阳益气养阴法。

2.1 温阳活血通络

《素问•痿论篇》有“心主身之血脉”，心阳能促进心脏搏动，推动血液运行，使脉道通利，血流通畅；若心阳不振，心动迟缓，无力推动血行，脉道滞涩，血液凝滞成瘀，对此程老常加桃仁、红花、川芎、三七活血化瘀。又“久则血伤入络”（《临证指南医案•积聚》），瘀久则入络，出现心络瘀滞，心络细小迂曲，病邪易入难出，致病情缠绵难愈。程老认为，温阳法主方麻黄细辛附子汤合阳和汤中辛味药可温通瘀滞，再加通心入络之品，如虫类走窜，灵动迅速，善入络脉，可选全蝎、地龙等搜剔心络、活血化瘀。全蝎祛风通络，《玉楸药解》言其“穿筋透节，逐湿除风”；地龙熄风通络，《饮片新参》言其“宣散络脉瘀热”。

2.2 温阳化痰除饮

《医学衷中参西录•论心病治法》有“心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也”。阳气虚弱，水液失于温化而成痰成饮，痰饮作为“阳化气”不足所生成的病理产物，可阻滞气血的运行，心脉痹阻不通而见胸闷、心动迟缓、脉率降低等。对于痰饮内阻证，程老遵《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》“病痰饮者，当以温药和之”，常选用白术、茯苓、苦杏仁等。白术健脾祛湿，茯苓渗湿利水、宁心安神，苦杏仁降气化痰，《药征》言其“主治胸间停水”。

2.3 温阳益气养阴

王冰注《素问•四气调神大论篇》曰：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”阳气虚损，无阳则阴无以生，或久服温燥之剂引起阳气亢盛，损耗阴液，所谓“阳盛则阴病”（《素问•阴阳应象大论篇》），此皆可在阳虚基础上出现阴虚，形成以阳虚为主的阴阳两虚病理状态。程老认为，病态窦房结综合征后期心阳式微，无力鼓动血行，又阳损及阴，或久服温燥之剂，阳亢伤阴，致阴血不足，血脉无以充盈，脉气不相续接，则脉或结或代。治当阴阳双补，方选生脉参附汤加味以温阳益气、养阴复脉，药用白参、麦冬、五味子、制附片、细辛、锁阳、炙甘草。方中白参、麦冬、五味子益气养阴，制附片、细辛、锁阳温补阳气，炙甘草益气养心复脉。诸药合用，使心阳充，心阴复，脉气生，悸动止。

3 典型病例

患者，男，56岁，既往有高脂血症史，2019年10月16日初诊。反复心悸、头晕2个月，加重1周。刻下：心悸，头晕，胸闷，乏力，精神困倦，口干不苦，喜温饮，四肢不温，纳可，夜尿频、约3次，大便调，舌淡嫩、舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉迟、时有结脉。心率55次/min、律不齐，血压96/60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。查24 h动态心电图示：①窦性心动过缓，平均心率51次/min；②多源性室性早搏，偶见成对插入性室性早搏，室性早搏共计2 046个；③多发多源性房性早搏，频见二、三联律，偶见成对及短阵房性逸搏；④偶见室性逸搏；⑤变异性逸搏及逸搏心律；⑥ST-T段改变。西医诊断：病态窦房结综合征。中医诊断：心悸，证属心阳不振、瘀血阻络。治法：温补心阳、化瘀通络。方以麻黄细辛附子汤合阳和汤加减：麻黄6 g，细辛3 g，制附片（先煎）10 g，干姜10 g，桂枝10 g，熟地黄30 g，鹿角霜（先煎）10 g，芥子10 g，锁阳10 g，红参（另蒸，兑）10 g，黄芪15 g，当归10 g，全蝎（冲）3 g，地龙10 g，炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年10月30日二诊：心悸缓解，头晕轻微，无胸闷胸痛，乏力明显减轻，精神转佳，四肢转温，无口干口苦，纳寐可，二便调，舌淡红、舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉迟、时有结脉。心率58次/min，血压108/70 mm Hg。守方兑白酒20 mL，继服14剂。

2019年11月14日三诊：轻微心悸，口干，余无异常，舌红，苔少，脉沉，偶有结脉。心率70次/min，血压112/70 mm Hg。查24 h动态心电图示：①平均心率65次/min；②多源性室性早搏，偶见成对插入性室性早搏，室性早搏共计1 035个。③房性早搏，偶见二、三联律；④ST-T段未见缺血性改变。改方：白参（另蒸，兑）10 g，麦冬15 g，天冬15 g，黄芪15 g，五味子6 g，制附片（先煎）10 g，细辛3 g，锁阳10 g，玉竹10 g，川芎10 g，三七粉（冲）6 g，全蝎（冲）3 g，炙甘草10 g。继服7剂。

2019年11月21日四诊：无明显心悸，口干，余无异常，舌淡红、舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉。心率70次/min，动脉血压120/76 mm Hg。守方改制附片为6 g，继服7剂善后。并嘱患者保暖防寒，避免受凉，注意休息，定期复查心电图。

按：本案患者年近六旬，年老体衰，阳虚不能鼓荡心脉，心脏搏动无力，血脉失于温运，治当温阳法为主。首诊时，患者瘀血闭阻心络之象昭彰，故在麻黄细辛附子汤合阳和汤基础上加当归、全蝎、地龙以温阳散寒、活血通络；二诊时，患者心悸、头晕较前减轻，心率、脉率较前增快，药已对证，加白酒温通血脉，以行药势，《医林纂要探源•谷部》言其“和血，行气……暖肾兴阳……行药势”。三诊时，患者出现口干、舌红、苔少等气阴不足之象，治当平调阴阳以复“阴平阳秘”之态，故以生脉参附汤温阳益气、养阴复脉，加川芎、三七、全蝎活血通络，黄芪、天冬、玉竹增强益气养阴之功。四诊时，患者无明显不适，遂守方减制附片量，以防温燥伤阴之弊。

[1] 林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学(上册)：第15版[M].北京：人民卫生出版社,2017：840.

[2] 刘金凤,汪艳丽,徐利亚,等.益气通阳方治疗病态窦房结综合征临床观察[J].中国中医药信息杂志,2014,21(4)：10-12.

Experience of Cheng Choufu in Treating Sick Sinus Syndrome Based on the Theory of “Treating Yang in Yin Disease”

ZHANG Zhuhui1,2, LIU Jianhe2, CAO Jiao1,2, Instructor: CHENG Choufu2

Based on the theory of “treating yang in yin disease”, Professor Cheng Choufu believes that the basic pathogenesis of sick sinus syndrome is yang deficiency and yin excess. He advocates the warming yang method of strengthening yang, tonifying yang and activating yang, which runs through the whole treatment of sick sinus syndrome. He also advocates treatment based on stages. In the early stage of the disease,Decoction combined withDecoction should be used to treat the root of the disease by warming yang and transforming qi. In the later stage of the disease, the phenomenon of ups and downs of yin and yang was carefully identified. For yin-yang deficiency syndrome,Decoction was used to warm yang, replenish qi and nourish yin. At the same time, yin excess syndrome was reviewed in each stage, and the methodsof warming yang to activate blood circulation and dredge meridians, and warming yang to resolve phlegm and removing drinking should be used comprehensively, in order to balance yin and yang, and treat both root and symptoms.

experience of famous doctors; Cheng Choufu; sick sinus syndrome; treating yang in yin disease; method of warming yang

R259.417.4

1005-5304(2021)12-0110-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202101399