国医大师邓铁涛治疗冠心病经皮冠状动脉介入术后焦虑抑郁症经验

2021-12-15苏子昂董倩影刘泽银杨昌河

中国中医药信息杂志 2021年12期

关键词：学说五脏冠心病

苏子昂，董倩影，刘泽银，杨昌河

经验交流

国医大师邓铁涛治疗冠心病经皮冠状动脉介入术后焦虑抑郁症经验

苏子昂1，董倩影2，刘泽银2，杨昌河1

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120；2.广东省中医院，广东广州 510120

临床上，冠心病患者经皮冠状动脉介入术（PCI）后出现焦虑、抑郁十分常见。随着“双心健康”概念的提出，心脏、心理双重诊疗策略逐渐受到重视。国医大师邓铁涛教授以“五脏相关”学说为基础，认为PCI病机当属本虚标实，本虚以心脾亏虚为主，标实以痰浊瘀血为主，并据此提出“五脏相关，病位在心，以脾为本，他脏为标”的论治体系，重在补虚，兼以祛邪，以邓氏温胆汤为基础方，随证加减，注重五脏调护，临床疗效显著。

名医经验；邓铁涛；五脏相关；冠心病；经皮冠状动脉介入术

随着技术的发展，介入治疗被更多冠心病患者所接受，但经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）引起的焦虑抑郁症发病率高于常人水平[1]，而焦虑、抑郁等不良情绪为冠心病的危险因素[2]，并对患者预后造成影响[3]。随着“双心疾病”理念的提出，“双心健康”愈发受到重视，因此，改善心脏功能同时注重心理健康对患者生存质量具有重要意义。

已故国医大师邓铁涛教授为岭南邓氏内科流派学术带头人，以五脏相关学说、寒温统一学说、痰瘀相关学说、脾胃学说等为主要学术思想。邓老生前常于广东省中医院心内科指导临床，善用“五脏相关”理论治疗心系诸疾。笔者曾有幸参加学习，获益匪浅，兹将邓老基于“五脏相关”理论治疗冠心病术后焦虑抑郁症经验总结如下。

1 “五脏相关”理论

“五脏相关”理论以“五行学说”为基础。中医“五行学说”源于先秦哲学，又不同于哲学。原始的“五行学说”是先人通过观察总结自然现象、性质、人与自然的关系而形成的理论，具有辩证法思想，是“木火土金水”间相互关系的哲学。古代医家借用“五行学说”阐释人体脏腑组织、生理病理、自然活动之间存在的联系，将人体归纳成为以五脏为中心的生理病理系统，通过五行生克乘侮解释五脏之间的协调关系与病理变化，赋予了“五行学说”唯物的、辩证的内容。因此，中医“五行学说”与古代哲学范畴的“五行学说”虽形式相同，但内容存在实质上的差异。邓老[4]认为，中医“五行学说”指导临床治疗的过程，实质是使人体遭到破坏的内稳态恢复正常的过程，其精髓是强调脏腑之间的相互联系。并据此提出“五脏相关”学说，即在人体的大系统中，五脏及其相应的六腑、四肢、皮、毛、筋、脉、肉、五官、七窍等组织器官分别组成5个脏腑系统。在生理情况下，脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统、脏腑系统与人体大系统、脏腑系统与自然界、社会均存在多维联系，相互促进与制约，以发挥不同的功能，协调机体的正常活动；在病理情况下，五脏系统又相互影响[5]。邓老以“五脏相关”理论辨治临床杂病，均取得较为满意的疗效。

2 从“五脏相关”认识冠心病术后焦虑抑郁症病机

2.1 病位在心，以脾为本，本虚标实

邓老认为，岭南地区土卑地薄，气候潮湿，加之劳逸不当、饮食不洁等，易致正气虚耗，无以化湿，停聚生痰；痰瘀同源，痰是瘀的初级阶段，瘀是痰的进一步发展，痰浊久而化瘀，痰瘀互结，闭阻心脉，发为胸痹，故广东地区冠心病患者多属本虚标实，以气虚痰瘀者多见。PCI可直达病所，迅速达成“破瘀通脉”目的，然“本虚”并未得以改善，且PCI为有创操作，属中医祛邪之法，易耗正气，致“虚”更甚。心主血脉、神志，心气具有调控脉管收缩、维持脉道通利作用，并统率人体的生命活动和主宰意识、精神活动。《灵枢•营卫生会》有“血者，神气也”，心主血脉是心主神志的物质基础，气血顺畅则神志如常；冠心病患者已有痰瘀阻络的病理基础，加之手术伤精耗气，心气不足，血行不利，心神失养，两大功能相继受损，则发为双心疾病。《类经•情志九气》“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，《景岳全书•郁证》“至若情志之郁，则总由乎心”，皆明确指出了情志疾病与心的紧密联系。

然心病发于心而不止于心，“双心疾病”虽病位在心，但本虚的根本在脾。邓老强调，心与脾联系密切，心与脾以脾胃之支脉、大络紧密联系，二者经气相通，相互影响；脾属土，心属火，心与脾为母子关系，若一脏生变，易致子脏或母脏受损；脾主运化，为气血生化之源，心脏血脉气血之盈亏与脾息息相关。故冠心病患者多有脾胃不足的基础[6-7]，PCI则进一步加重本虚，此“本虚”不仅指心气虚，亦指脾虚。心脾不足，水谷运化失司，气血不利，心神失养，故《灵枢•平人绝谷》有“神者，水谷之精气也”。总之，PCI后焦虑抑郁症与心脾关系密切，病机属本虚标实，本虚以心脾气虚为主，标实为痰浊瘀血互结。

2.2 与肝、肺、肾三脏相关

心为君主之官，统领五脏，一脏受损可累及他脏，即《类经•情志九气》所谓“心为五脏六腑之大主……故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”。冠心病PCI术后焦虑抑郁症发生发展与肝、肺、肾三脏亦有关联。

肝主疏泄、藏血，《灵枢•本神》有“肝藏血，血舍魂。心藏脉，脉舍神”。生理上，心与肝的联系主要体现在血液运行和精神调控两方面。肝藏魂，肝的疏泄功能与心主神志密不可分，即《类经•脏象类》所谓“神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡”。虽神与魂共同主宰人体的精神活动，然以气血为物质基础，气血调和，精神乃安[8]。

肺主气，朝百脉，心与肺生理病理上的联系主要体现在气血和血脉两方面。虽脾为气血生化之源，但有赖肺之宣发及朝百脉，故《灵枢•营卫生会》有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。肺主一身之气，宗气由自然界清气与水谷之气在肺中结合而成，灌于心脉之中，具有促进心气推动血液运行之效；肺朝百脉，肺居其职方能助心行血，《脉简补义•经义丛谈》所谓“百脉皆由肺聚于心，由心以达四肢百骸”。故肺脏异常则累及心主血脉，以致心神损伤。

心与肾的生理病理联系主要体现为相互依存、互相制约。心为火脏，以降为顺，肾为水脏，以升为和，心肾相交，水火相济。冠心病病程缠绵反复，久病易伤肾，本已虚损，行PCI更加重虚损，致肾精不足。肾水亏虚则不能上济心火，加重心脏原有证候；肾精不足，髓海空虚，神则无主，亦产生神志疾患。

3 治疗

邓老认为，治疗本病当以固本为主，祛邪为辅，注重心脾相关。补益心气重在健脾，治心宜先温胆，胆通则心安，方选邓氏温胆汤。温胆汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》，原方主治“心虚胆怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。邓氏温胆汤又称“温胆加参汤”，乃温胆汤化裁而成，由竹茹、枳壳、橘红、法半夏、茯苓、甘草、党参、丹参组成。邓老以枳壳易枳实，意在宽中，且防破气伤正；橘红易陈皮以加强开胸之力；加参（党参、人参、太子参等）以益气固本；又痰多能瘀脉，聚瘀可凝痰，祛瘀当除痰，除痰亦应结合化瘀，故加丹参以痰瘀同治。诸药合用，共奏益气化痰、祛瘀通络之效。方中竹茹用量需轻，一般不超过10 g，其意不在清热，而在除烦宁心。针对标证，邓老认为应灵活变通，随证遣药：肝郁气滞者，可用疏肝理气之品；兼肾精亏虚者，可选补肾填精之品；有肺气亏虚者，可用补肺益气之品；阴虚者，可加太子参、石斛等；脾虚甚者，可加黄芪、五龙爪、白术、山药等；血瘀心痛明显者，常合失笑散；失眠者加首乌藤、柏子仁、茯神等；兼食滞者，可用山楂、炒麦芽、神曲等。

4 典型病例

患者，女，64岁，2010年5月13日首诊。2年前因胸闷痛，外院行冠脉造影示“左主干开口可见斑块影，前降支、回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉中段重度狭窄”，并于右冠状动脉中段植入支架1枚。术后规律服药，自觉胸痛稍好转，仍时有胸闷不适，精神紧张，惧怕死亡，入睡困难。1年前因自觉不适加重而复查，冠脉造影示支架内血流通畅，两端未见狭窄，余基本同前。因自觉症状反复，患者曾求诊于多家医院，诊断为焦虑状态，服用抗焦虑药物后效不佳，并出现头晕、恶心等，遂自行停药。刻下：间断胸闷胸痛，情绪低落，思虑过度，心烦，兴趣减少，愁眉不展，入睡困难、易醒，乏力，纳差，大便质烂，小便调，舌黯淡，苔白微腻，脉细。中医诊断：胸痹，郁证（气虚痰瘀阻络）。治以益气化痰、祛瘀通络。方用邓氏温胆汤加减：党参30 g，黄芪30 g，竹茹10 g，法半夏10 g，胆南星10 g，橘红6 g，枳壳6 g，砂仁（后下）6 g，白术15 g，茯苓15 g，丹参10 g，川芎10 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2010年5月27日二诊：胸痛减轻，情绪改善，仍偶有胸闷，少许乏力，入睡困难、醒后难入睡，胃纳一般。守方去丹参、川芎，加茯神15 g、首乌藤20 g、酸枣仁15 g、神曲10 g、麦芽20 g，继服14剂。

2010年6月8日三诊：胸闷痛明显减少，心情明显改善，眠可，胃纳一般，二便可。守方去黄芪、胆南星、党参，加五指毛桃20 g。以该方加减继服3月余后，诸症明显好转，偶有轻微心烦，病情稳定，生活如常。

按：本案患者为老年女性，素体亏虚，痰瘀互结，发为胸痹，术后过度思虑，心脾两虚更甚，心神失养，故见胸闷胸痛、情绪低落、失眠心烦、乏力、纳差等。当从心脾论治，以益气化痰祛瘀为法。方中重用党参、黄芪益气扶正，体现扶正为本；茯苓、白术健脾利湿；竹茹、法半夏、胆南星化痰；橘红、枳壳、砂仁理气宽胸，补而不滞；丹参、川芎活血通络，且川芎上行巅顶，下走血海，旁通四肢，以增强散血行气之效。二诊时患者胸痛好转，仍有失眠、纳差等，乃瘀象已去，故减丹参、川芎，加茯神、酸枣仁、首乌藤以安神助眠；加神曲、麦芽健脾开胃，并借麦芽疏气散郁之功。三诊时患者诸症明显好转，气虚减轻，故去黄芪、党参，易为广东道地药材五指毛桃固本，益气而不伤阴，乃补气佳品；去胆南星以防苦寒药久用伤阳。

5 小结

临床上，邓老喜用“五脏相关”学说指导实践，强调“五脏之气互为相使，治一脏以调四脏，调四脏以治一脏”，五脏相关，移皆有次，脏气相通，母子相及，互为资生，相以为制，多脏腑在逆转某一病理过程中共同发挥作用[9-10]。冠心病PCI后焦虑抑郁症虽病位在心，但与他脏相关，邓老总结出“五脏相关，病位在心，以脾为本，他脏为标”的论治体系，重在补虚，兼以祛邪，注重五脏调护，充分展现中医整体观念；又五脏之变皆可致郁，故本病病情复杂多变，临证需甄别脏腑阴阳盛衰，结合患者症状、体征等，综合分析，精准辨证，圆机活法，使五脏元真通畅，方起沉疴。

[1] KALA P, HUDAKOVA N, JURAJDA M, et al. Depression and anxiety after acute myocardial infarction treated by primary PCI[J]. PLoS One,2016,11(4)：e0152367.

[2] FRASURE-SMITH N, LESPERANCE F. Depression and anxiety as predictors of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease[J]. Arch Gen Psychiatry,2008,65(1)：62-71.

[3] 孙毅,张权宇,刘威,等.经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者合并焦虑和(或)抑郁对预后影响[J].临床军医杂志,2020,48(5)：518-520.

[4] 邓铁涛.略论五脏相关取代五行学说[J].广州中医学院学报,1988, 5(2)：65-68.

[5] 陈树东.邓铁涛教授“五脏相关学说”初探[J].光明中医,2010,25(4)：585-586.

[6] 吴广平,吴晓新.邓铁涛治疗冠心病临证经验[J].中国中医急症, 2009,18(7)：1112-1113.

[7] 邓铁涛.冠心病的辨证论治[J].中华内科杂志,1977,16(1)：40-42.

[8] 姜众会,高铸烨.从肝治心在双心医学中的辨治优势分析[J].江苏中医药,2018,50(7)：14-16.

[9] 刘小斌.邓铁涛教授对五脏相关理论的临床应用[J].中国中医基础医学杂志,2001,7(11)：73-74.

[10] 刘小斌,刘友章.邓铁涛教授五脏相关学说略介[J].上海中医药杂志,2002,36(7)：36-37.

Experience of National TCM Master Deng Tietao in Treating Anxiety and Depression after Coronary Heart Disease Percutaneous Coronary Intervention

SU Ziang1, DONG Qianying2,LIU Zeyin2, YANG Changhe1

Anxiety and depression are quite common in patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention (PCI) in the clinical setting. Increasing attention has been paid to the dual diagnosis and treatment strategy of heart and psychology with the proposal of the concept of “cardiac and mental health”. National TCM master Deng Tietao believes that the pathogenesis of PCI should be deficiency in origin and excess in superficiality. The deficiency of heart and spleen is the main sign of the deficiency in origin, while excess in superficiality is manifested primarily in phlegm turbidity and blood stasis. Accordingly, Professor Deng proposes the theory and treatment system of “correlation of the five internal organs, the heart as the location of disease, spleen as the root cause, and other viscera as the symptom”. This method focuses on tonifying deficiency, combined with eliminating pathogenic factors. This study used Deng’s Wendan Decoction as the basic formula, and a modified formula was made in accordance with signs, with attention paid to the care of the five internal organs. The clinical efficacy was significant.

experience of famous doctors; Deng Tietao; correlation of the five internal organs; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention

R259.414

1005-5304(2021)12-0103-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202103011