可溶性人髓系细胞触发受体1、可溶性血红蛋白清道夫受体、降钙素原表达水平对肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的诊断价值

王小芳，张利军

(1.神木市医院，陕西 神木 719300；2.蓝田县人民医院，陕西 蓝田 710500)

肝硬化患者是发生细菌感染的高风险人群，而感染能够加剧肝硬化患者肝衰竭的发生和进展[1]。自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化导致的常见感染类型，约占所有感染的25%[2-4]。由于肝硬化引起的腹腔压力升高导致腹腔黏膜屏障作用减弱是SBP的常见诱因[5]，而早期SBP常无明显临床表现，进展快，常导致患者预后不良的发生。腹水培养是诊断SBP的金标准，但培养时间较长，易延误患者治疗时间，而经验性治疗常导致菌群失调、抗生素耐药等不良后果[6]，因此亟须相关标志物对SBP进行早期诊断。可溶性人髓系细胞触发受体1(Soluble triggering receptor 1 expressed on myeloid cell，sTREM-1)是一种游离于外周血中的免疫球蛋白受体，通过白细胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)等细胞因子放大炎症反应[7]。可溶性血红蛋白清道夫受体(Soluble hemoglobin scavenger receptor，sCD163)是巨噬细胞表达的糖蛋白，常在炎症刺激下过度表达[8]。而降钙素原(Procalcitonin，PCT)是一种细菌感染的敏感标志物，其高表达可为细菌感染提供有力证据[9-10]。研究表明sTREM-1、sCD163、PCT在多种感染疾病中高表达，但在SBP患者腹水中的表达及临床价值尚不明确。本研究对SBP患者腹水中sTREM-1、sCD163、PCT的表达水平及病原菌检测结果进行分析，期望可为SBP早期诊断提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2019年9月我院消化内科收治的肝硬化患者116例作为研究对象，SBP诊断依据美国肝病研究协会2012年《成人肝硬化腹水指南》[11]。以满足诊断条件的49例患者为SBP组，以未达诊断条件的67例患者为对照组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。排除标准：合并其他部位感染患者；外伤、术后及恶性肿瘤患者；具有结核或结核性腹膜炎病史的患者。所有患者及家属均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法 所有患者于抗生素治疗前抽取腹水20 ml，采用COULTER LH 750/LH 755全自动血液分析仪(美国贝克曼公司)进行腹水常规检查，菌株分离鉴定采用GENIII Micro Station全自动微生物检定系统(美国Biolog公司)。无菌采集患者外周静脉血3 ml于真空抗凝管中，3000 r/min离心10 min，收集上清，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测患者血清中sTREM-1、sCD163、PCT表达水平，所用酶标仪为Multiskan FC酶标仪(美国TheromoFisher公司)。

2 结 果

2.1 患者腹水病原菌分布情况 SBP组49例患者腹水中分离出32株病原菌，病原菌检出率为65.31%。其中，革兰阴性菌18株(56.25%)，以大肠埃希菌(8株)和肺炎克雷伯菌(7株)为主；革兰阳性菌14株(43.75%)，以金黄色葡萄球菌(6株)为主。

2.2 两组患者sTREM-1、sCD163、PCT水平比较 见表2。SBP组患者血清sTREM-1、sCD163、PCT水平明显高于对照组(均P<0.001)。

表2 两组患者sTREM-1、sCD163、PCT水平比较

2.3 sTREM-1、sCD163、PCT对肝硬化合并SBP的诊断效能 见表3。ROC曲线分析显示，患者血清sTREM-1、sCD163、PCT对肝硬化合并SBP均具有较高的诊断效能。三项联合对肝硬化合并SBP的诊断效能明显高于单项(均P<0.001)。

3 讨 论

SBP常见于肝硬化及重症肝炎患者，是一种无腹内感染及腹腔脏器破坏情况下肠道机会致病菌群转移至腹腔，在机体免疫功能低下时引起的腹部感染[12]，致病菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌为主，也可见金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌感染。本研究中SBP患者腹水培养结果显示革兰阴性菌较多，占病原菌总数的56.25%，多为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，而革兰阳性菌占43.75%，以金黄色葡萄球菌为主，与先前研究一致。SBP在不同患者中的临床表现具有较大差异，约10%患者可无明显症状，轻度患者仅表现为腹痛、腹胀等非特异性表现，而重症患者可伴发循环障碍、休克，危及患者生命。凭借临床经验无法对SBP进行明确诊断。腹水穿刺培养是诊断SBP的金标准，但诊断方法所需时间较长，易导致患者病情进展，延误治疗时机[13]，而其他诊断方式如炎症因子检测、腹水乳铁蛋白水平检测、白细胞酯酶试纸法等也存在一定局限性[14]。对SBP明确的早期诊断能够有效指导抗生素的使用，显著改善患者预后，故寻找SBP的早期诊断指标至关重要。

sTREM-1是一种表达于CD14+单核巨噬细胞表面的跨膜糖蛋白，参与机体炎症反应的发生，在多种感染性疾病中作为预后的预测指标发挥作用。血浆sTREM-1水平与脓毒症患者病情严重程度呈正相关，sTREM-1水平越高则病情越严重，患者预后也越差。肺癌患者术后血清中sTREM-1水平与是否发生肺部感染密切相关[15]。相关研究[16]发现sTREM-1可通过转导分子死亡相关蛋白12(Caspase-12)上调多种炎症因子水平，与Toll样受体联合发挥促炎作用。本研究发现，SBP组患者血清中sTREM-1水平明显高于对照组，提示sTREM-1可能与SBP的发生相关，且sTREM-1对SBP早期诊断具有一定价值，与既往报道相吻合。

sCD163主要由单核-巨噬细胞膜上CD163脱落形成，能够清除感染源，诱导炎症介质释放，介导炎症反应的发生[17]。本研究发现，SBP组患者血清中sCD163水平明显高于对照组，且对SBP早期诊断具有一定价值。研究[18-19]表明sCD163在感染、肿瘤等疾病中表达升高，在脓毒症、肺部感染、相关性噬血细胞综合征中均能够作为诊断和预后相关指标发挥作用。近年来还发现，sCD163可作为巨噬细胞活化的标志物，其高表达可能是多种感染性疾病预后不良的危险因素[20]。

PCT是一种甲状旁腺分泌的非激素类蛋白质，正常情况下在血清中水平较低。在发生感染后的2 h内肝、脾等器官能够大量分泌PCT，但由于缺乏关键酶，导致PCT无法转化为降钙素，故PCT水平升高可作为早期感染的相关指标。本研究发现，SBP患者血清中PCT水平明显升高，提示PCT水平可能作为SBP的早期诊断依据，但PTC缺乏特异性，与sTREM-1、sCD163联合诊断效能更佳。

综上所述，SBP患者腹水中致病菌以革兰阴性菌为主，SBP患者血清中sTREM-1、sCD163、PCT水平明显升高，对SBP均具有一定的诊断价值，三者联合诊断效能更高，因此sTREM-1、sCD163、PCT水平可作为SBP的早期诊断指标发挥临床作用。但本研究样本量较少，且研究时间较短，结果可能存在一定偏倚，需要在后续研究中进行补足，sTREM-1、sCD163、PCT与SBP发生及发展的相关机制仍需进一步研究。