肝门部胆管癌术后并发症发生危险因素及术前外科改良Apgar评分、血清总胆红素水平对并发症的预测价值

遆军锋，温 陈，张小云，姜丹丹

(西北大学附属神木市医院肝胆外科，陕西 榆林 719300)

肝门部胆管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)属于难治性消化道恶性肿瘤，临床上亦称近端胆管癌、高位胆管癌、Klakstin肿瘤，其病灶主要位于左右肝管、汇合部位及肝总管上皮组织处，具有发病隐匿、早期诊断困难、根治率低等特点[1-3]。手术是临床上有效的治疗方式，然因其组织特殊性及易侵袭神经、血管及淋巴部位等因素，手术难度较大，术后并发症发生率较高，因此降低术后并发症、提高患者生存率是目前临床治疗的难点[4]。外科改良Apgar评分(Modified Surgical Apgar Score，mSAS)是一种外科手术风险评价系统，通过对术前身体状态、脏器功能、基础疾病的综合评估达到预测术后并发症及死亡风险的目的[5-6]。HCCA患者常伴随总胆红素(TBIL)水平升高，引起体内环境紊乱，致使免疫系统及脏器功能受到影响，不利于术后恢复[7]。有研究[8]指出，术前降低黄疸水平有利于降低HCCA患者术后并发症发生率。本研究探究HCCA术后并发症发生的危险因素及术前mSAS评分、TBIL水平对术后并发症的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析西北大学附属神木市医院肝胆外科181例HCCA术后发生并发症患者资料(并发症组)及同期142例行HCCA术治疗且术后未发生并发症患者资料(无并发症组)，其中男性192例，女性131例；年龄39～74岁，平均(61.25±8.82)岁；Bismuth-Corlette分型中，Ⅰ型51例，Ⅱ型93例，Ⅲa型61例，Ⅲb型57例，Ⅳ型61例。病例纳入标准：①经临床病理学诊断为HCCA；②符合手术相关指征并接受肝、肝外胆管、区域淋巴清扫、胆肠吻合等根治手术；③所有患者的手术均为同一肝胆科外科手术小组执行；④所有患者基础临床资料完整，且签署知情同意书。排除标准：①肿瘤已出现远处转移；②有既往腹部手术史；③合并其他肿瘤，重要脏器、免疫及造血功能障碍。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 收集患者一般资料[性别、年龄、体重指数(BMI)]、疾病指标(Child肝功能分级、疾病分型、mSAS评分)、血液学指标[TBIL、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、糖抗原19-9(CA199)、癌胚抗原(CEA)]、手术相关指标(肿瘤大小、手术时间、术中出血量、肝切除范围、胆管引流)，分析影响HCCA术后并发症发生的相关因素及术前mSAS评分、血清TBIL水平对HCCA术后并发症的预测价值。mSAS评分计算方法见表1。

表1 mSAS评分计算方法

2 结 果

2.1 影响HCCA术后并发症发生单因素分析 见表2。两组患者年龄、BMI、TBIL、ALB、疾病分型、mSAS评分、肿瘤大小、手术时间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 影响HCCA术后并发症发生单因素分析

2.2 影响HCCA术后并发症发生多因素分析 见表3。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析方程，结果显示TBIL、mSAS评分、肿瘤大小是HCCA术后并发症发生的独立危险因素(均P<0.05)。

2.3 术前mSAS评分、血清TBIL水平对HCCA术后并发症的预测价值 见表4。ROC曲线分析显示，术前mSAS评分、血清TBIL联合预测HCCA术后并发症发生的效能高于单项。

表3 影响HCCA术后并发症发生多因素分析

表4 术前mSAS评分、血清TBIL水平对HCCA术后并发症的预测价值

3 讨 论

HCCA术后常引发腹腔出血、胆瘘、切除部位感染、脏器功能衰竭等多种并发症，预后较差[9]。据报道[10-11]，HCCA术后并发症发生率在23%～80%，严重并发症发生率高达30%，严重影响患者术后生存质量。了解引起术后并发症的风险因素，尽早识别高危病患，采取有效的干预措施降低并发症发生率是提高HCCA患者术后生存率的有效手段。

本研究回顾性分析了181例HCCA术后并发症患者资料及同期行手术治疗但未发生并发症的142例患者资料，结果显示血清TBIL、mSAS评分、肿瘤大小是HCCA术后并发症发生的独立危险因素，与陆军等[12]研究结果类似。肝门部肿瘤压迫胆管可诱发梗阻性黄疸，胆汁淤积不仅影响肝脏正常代谢，严重者可造成全身多器官功能异常，危及患者健康。朱峰等[13]指出，术前降低黄疸水平可促进患者术前肝功能改善，降低HCCA手术时间及术后并发症危险。戴兵等[14]研究认为，术前降低黄疸水平可提高HCCA患者术前肝功能，但对术后并发症及生存率影响不大。本研究中，并发症组术前血清TBIL水平显著高于对照组，且Logistic回归分析显示TBIL是影响HCCA患者术后并发症发生的独立危险因素。究其原因，患者因疼痛等原因导致术后呼吸不畅、代谢水平较低，而较高的TBIL水平则易加重肝脏负担，影响患者术后机体稳态，加重术后不良反应，进而诱发并发症[15-16]。

mSAS评分是预测外科手术预后风险的评估系统，包含预测失血量、最低平均动脉压、最低心率三项参数，可对患者术后并发症进行初步判断[17]。研究[18]表明，mSAS评分系统可有效预测普通外科手术及血管类手术术后并发症及近期预后风险，然而其对HCCA术后并发症的预测价值仍不明确。本研究中，并发症组mSAS评分显著低于无并发症组，提示血液循环系统的稳定性可能是HCCA术后并发症发生的诱导因素之一。分析其原因，HCCA患者往往伴随肝功能降低、TBIL水平升高、血清ALB不足等，致使肝脏代谢功能降低，进行手术治疗时身体应激反应加强，导致术中出血增加，术后伤口愈合减慢，易引发术后肝衰竭、伤口感染等并发症[19-20]。陈潇远等[21]指出，瘤体增大易压迫血管引发梗阻性黄疸，手术治疗中也需加大肝叶切除范围，增加了术后肝衰竭风险。本研究中，Logistic回归分析显示瘤体大小是影响HCCA患者术后并发症的独立危险因素，提示瘤体增大会增加肝叶切除风险，影响患者术后肝功能。

此外，ROC曲线分析显示，术前mSAS评分、血清TBIL水平单项及联合对HCCA患者术后并发症发生均具有良好的预测效能，且两者联合效能更高。

综上所述，血清TBIL、mSAS评分、肿瘤大小是影响HCCA患者术后并发症发生的独立危险因素， mSAS评分联合血清TBIL对HCCA患者术后并发症具有较高的预测价值。