同型半胱氨酸与脑梗死及颈动脉斑块的关系研究

李 欣,王艳青,孙彦杰,段瑞生

(1. 石家庄长城中西医结合医院， 河北 石家庄 050000；2. 河北省中医院，河北 石家庄 050000；3. 河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000；4. 河北省人民医院,河北 石家庄 050000)

随着人们生活环境和工作环境的改变，饮食习惯、工作压力也发生明显变化，导致脑血管病发病率逐年上升。在所有缺血性脑血管病中，脑梗死占比为60%～80%。颈动脉为颅脑重要供血动脉，颈动脉粥样硬化常引起缺血性脑血管病的发生。近年来研究发现，高同型半胱氨酸(Hcy)血症与脑梗死及颈动脉斑块形成密切相关[1]，但其致病机制尚不明确，故对Hcy的研究备受关注。本研究通过研究Hcy与脑梗死及颈动脉斑块形成的关系，验证其是否是脑梗死危险因素及其与脑梗死患者颈动脉斑块形成有无关系，为脑梗死及颈动脉斑块形成的预防及治疗寻求理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取石家庄长城中西医结合医院2014年12月—2018年12月神经内科收治的发病时间在48 h以内的急性脑梗死患者120例为脑梗死组，男73例，女47例；年龄(64.2±6.9)岁；均经严格的神经系统查体和SIEMENS spirit螺旋CT及(或)NSM-P035 Superopen核磁共振确定有责任病灶，符合第六届全国脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准，且除外心源性脑栓塞、脑动脉炎等所致脑梗死，无急性心肌梗死、重度感染、明显肝肾功能损伤、慢性消化系统疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤、风湿免疫疾病，发病前2周内未曾服用叶酸拮抗剂、叶酸、维生素B12、维生素B6、避孕药或抗癫痫药物。选取同期在门诊健康体检健康者70例作为对照组，男43例，女27例；年龄(63.9±6.8)岁；发病前2周内未曾服用对检测指标有影响的药物。2组年龄构成、性别比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理学要求。

1.2研究方法 脑梗死组患者入院当天进行颈动脉彩超检查，以1.0 mm≤颈动脉内膜-中层厚度(IMT)≤1.2 mm判定为颈动脉内膜增厚，IMT≥1.2 mm且局部内膜向管腔突起定义为斑块。按照超声特征将强回声斑块诊断为稳定性斑块，将低回声或不均质回声斑块诊断为易损斑块。根据颈动脉彩超检查结果将脑梗死组患者分为脑梗死斑块组(又分为稳定斑块组和易损斑块组)及脑梗死无斑块组,比较各组性别、年龄。记录脑梗死组患者入院当天、对照组体检当日3次收缩压(SBP)的平均值,抽取脑梗死组患者于入院第2天清晨、对照组于体检当日晨起空腹静脉血，测定Hcy、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(TC)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、尿酸(SUA)水平。比较脑梗死组与对照组、脑梗死斑块组与脑梗死无斑块组上述各指标的差异，同时比较稳定斑块组和易损斑块组血清Hcy水平，分析各指标与脑梗死及脑梗死颈动脉斑形成的关系。

2 结 果

2.1脑梗死组与对照组各检测指标比较 脑梗死组SBP及Hcy、FPG、TG、TC、LDL-C、SUA水平均明显高于对照组(P均<0.05)，HDL-C水平明显低于对照组(P<0.05)，2组ApoA1、ApoB水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 脑梗死组与对照组各指标比较

2.2脑梗死斑块组与脑梗死无斑块组性别、年龄及各检测指标比较 脑梗死斑块组99例，男61例，女38例；年龄(64.1±6.6)岁。脑梗死无斑块组21例，男13例，女8例；年龄(65.0±8.4)岁。 脑梗死斑块组SBP及Hcy、FPG、TG、TC、LDL-C水平均明显高于脑梗死无斑块组(P均<0.05)，HDL-C水平明显低于脑梗死无斑块组(P<0.05)，2组性别、年龄及血清ApoA1、ApoB、SUA水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 脑梗死斑块组与脑梗死无斑块组各检测指标比较

2.3稳定斑块组和易损斑块组性别、年龄及血清Hcy水平比较 脑梗死稳定斑块组39例，男24例，女15例；年龄(62.8±6.8)岁；血清Hcy水平(22.03±4.50)μmol/L。脑梗死易损斑块组60例，男36例，女24例；年龄(64.9±6.3)岁；血清Hcy水平(27.37±11.62)μmol/L。易损斑块组血清Hcy水平明显高于稳定斑块组(P<0.05)，2组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.4多因素Logistic回归分析 将“有无脑梗死、脑梗死患者有无颈动脉斑块”设为应变量，将“SBP、Hcy、FPG、LDL-C、TC、TG、HDL-C、SUA、ApoA1、ApoB”设为自变量进行多因素Logistic回归分析，调整其他影响因素后，显示Hcy是脑梗死[OR=1.17，95%CI(1.11,1.25)，P<0.05)]和脑梗死患者颈动脉斑形成[(OR=4.67,95%CI(1.23,17.79)，P<0.05)]的影响因素。

3 讨 论

Hcy是体内蛋氨酸代谢过程中的中间产物，其主要通过再甲基化及转硫化两种途径代谢产生，肝肾为其主要代谢场所[1]。血Hcy水平升高受多种因素影响，药物、疾病、饮食异常、环境及遗传均为其影响因素，其中叶酸、维生素B12、维生素B6等在Hcy代谢过程中起重要作用，缺乏维生素可影响Hcy代谢，导致高Hcy血症，约有2/3的高Hcy血症患者以此为病因[12]。成人空腹血Hcy水平正常范围为5～15 μmol/L，大于15 μmol/L即为高Hcy血症，其中16～30 μmol/L为轻度升高，31～100 μmol/L为中度升高，>100 μmol/L为重度升高，轻中度升高者占多数[3]。越来越多的临床及流行病学研究显示，血Hcy水平与脑梗死及颈动脉斑块形成之间存在关联。

脑梗死目前已成为常见病、多发病，轻则致残，重则致命，其初发年龄越来越年轻，复发率非常高，所以有效预防此病非常重要。目前大量研究表明Hcy水平增高可导致脑梗死发生，其作用机制主要有以下几种[4-6]： ①导致血小板的活性增加，促进部分凝血因子合成，降低血栓调节素活性，使机体凝血和纤溶功能紊乱，容易形成血栓；②可促进氧化低密度脂蛋白生成，加速血管平滑肌细胞增殖，加速动脉硬化，减弱高密度脂蛋白的保护作用；③抑制血管内皮一氧化氮生成，促进氧自由基产生，破坏血管内皮细胞形态，影响血管舒张功能。但也有少数研究认为Hcy水平增高是脑梗死的伴随症状或继发表现，需深入研究。Eikelboom等[7]研究表明，血Hcy水平每增高5 μmmol/L，脑梗死的发病风险会提升2.7倍。谢旭芳等[8]研究表明青年卒中患者颈动脉粥样硬化与高Hcy血症明显相关。Baliarsingh等[9]研究发现,脑卒中患者血清Hcy水平明显升高,排除高血压、高血脂症、糖尿病等影响因素后,提示高Hcy血症与脑卒中发生有关。本研究结果显示,脑梗死患者血清Hcy水平显著高于健康人，Logistic回归分析证实Hcy是脑梗死形成的独立影响因素，该结果与国内外众多研究结论一致。

颈动脉是重要的颅脑供血动脉，IMT增厚可直接反映颈动脉粥样硬化情况，临床常用此指标来间接了解全身动脉粥样硬化情况。自1969年McCully病理研究发现Hcy水平增高导致患者早期出现动脉粥样硬化后，越来越多的研究提示高Hcy血症是颈动脉斑块形成的独立危险因素[10]。高Hcy血症导致动脉粥样硬化的机制尚不明确，国内外学者意见尚不统一，目前有以下几种观点[11-13]：①Hcy水平增高可促进低密度脂蛋白合成，斑块重要成分泡沫细胞形成增加，动脉粥样硬化加速；②促进自由基和过氧化氢产生，损伤血管内皮，引起动脉粥样硬化；③纤维蛋白原生成及血小板活性受到影响，导致动脉粥样硬化的发生；④细胞内谷胱甘肽含量下降，减弱了整合解毒作用和抗氧化作用，加速动脉粥样硬发生、发展。戴朝博等[14]研究证实颈动脉斑块的面积与Hcy水平呈正相关，血Hcy水平越高，颈动脉斑块的面积也越大，越容易出现颈动脉狭窄。也有研究提出轻度高Hcy血症是颈动脉粥样硬化的一个独立影响因素,而中度高Hcy血症与脑动脉粥样硬化、血管狭窄相关[15-16]。王宏利等[17]研究显示血Hcy水平可影响颈动脉粥样硬化程度、斑块形成及斑块性质，且呈显著正相关性。赵文新等[18]研究提示老年脑梗死患者颈动脉狭窄与Hcy水平升高相关，但不是颈动脉狭窄的独立危险因素。本研究中对120例脑梗死患者行双侧颈动脉彩超检查，根据结果分为脑梗死斑块组(包括稳定斑块组和易损斑块组)及脑梗死无斑块组，显示脑梗死无斑块组、稳定斑块组、易损斑块组血Hcy水平依次升高，调整其他影响因素后，Logistic回归分析提示Hcy仍是脑梗死患者颈动脉斑块形成的影响因素，该结果与多数既往研究结论相符。

综上所述，高Hcy血症是脑梗死及颈动脉斑块形成的独立危险因素，且Hcy水平增高可间接反映颈动脉斑块性质，其水平越高颈动脉斑块稳定性越差。但临床中脑梗死TOAST分型有5型，Hcy水平与各亚型之间关系、进展性脑梗死与Hcy水平相关性等，国内外学者观点不一，本研究因样本量较少，脑梗死类型比例偏倚，未进行上述方面研究，有待后续收集样本进行探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。