腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术对卵巢储备功能的影响▲

张明铭 黄 晶 雷 佳 邓曦和 班丽婵 白 华

(广西壮族自治区妇幼保健院妇女保健科，广西南宁市 530000)

卵巢囊肿蒂扭转是最常见的妇科急腹症之一，好发于20～35岁，其发生的主要危险因素是存在卵巢囊肿或肿瘤[1]。轻度扭转者可自行恢复，但重症者可能会导致卵巢缺血水肿、坏死，产生剧烈腹痛，可危及患者生命。临床上卵巢囊肿蒂扭转首选手术治疗[2]。近年来，随着妇科微创技术的不断发展，腹腔镜手术因具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点，已广泛应用于卵巢囊肿蒂扭转的诊治中，并取得良好的效果。然而因卵巢囊肿蒂扭转潜在的组织坏死可能影响患者的卵巢储备功能，腹腔镜手术中各类器械的应用也可能会损害卵巢功能，如何保护卵巢囊肿蒂扭转患者的卵巢储备功能是妇科医生亟须解决的问题[3]。除了高度怀疑卵巢坏死，卵巢囊肿蒂扭转通常可以通过卵巢蒂扭转复位并行卵巢囊肿剥除术来保留患者的卵巢，以达到保护卵巢功能的目的。本研究对比分析腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位并行卵巢囊肿剥除术与同期进行腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者的临床资料,探讨腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术对卵巢储备功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月至2020年12月我院收治的60例卵巢囊肿蒂扭转患者作为观察组，纳入标准：(1)临床诊断为卵巢囊肿蒂扭转,并经手术病理确诊；(2)单侧卵巢囊肿蒂扭转；(3)发病至就诊时间为72 h以内；(4)无腹腔镜手术禁忌证。另选取同期一般资料与观察组均衡可比的60例卵巢良性囊肿患者为对照组。两组患者均排除卵巢功能不全、多囊卵巢综合征、妇科恶性肿瘤、妊娠等情况，无卵巢、输卵管手术史，术前6个月均无性激素、非甾体类消炎药及免疫抑制剂等对本研究指标有影响的药物治疗史。观察组患者年龄15～34(25.5±3.9)岁，体重指数18.6～24.4(22.8±1.9)kg/m2；对照组患者年龄16～35(26.2±4.0)岁，体重指数18.2～24.8(23.1±1.6)kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉。于脐部上缘穿刺，常规建立气腹，气腹压力维持在12～15 mmHg。观察组患者行腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位、固定，复位后观察卵巢血液循环情况，若数分钟后卵巢色泽由紫黑色逐渐转为红润，则可行卵巢囊肿剥除。在卵巢表面皮质血管不明显处剪开小口，采用无损伤钳剥离卵巢囊肿和正常组织，尽可能保留卵巢皮质组织，完整剥离囊肿并取出，采用可吸收线将卵巢创面缝合止血，使剩余卵巢组织成形。对照组患者囊肿剥除手术方法同观察组。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术相关情况，包括术中出血量、手术时间及住院时间。两组均在术前(T0)及术后1个月(T1)、术后3个月(T2)、术后6个月(T3)抽取空腹静脉血4 mL，采用酶联免疫法测定抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。使用Voluson S6型彩色超声诊断仪(江苏佳华电子设备有限公司)测定两组患者基础窦卵泡数(antral follicle count，AFC)，卵巢动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期低值流速(end diastolic velocity，EDV)，并计算其搏动指数(pulsatility index，PI)及阻力指数(resistance index，RI)。记录两组患者并发症发生情况，包括感染、发热及肺栓塞等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况比较 观察组患者术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组(均P<0.05)；两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术相关情况比较 (x±s)

2.2 卵巢储备功能比较 两组患者的AMH、PSV、EDV、E2比较，差异有统计学意义(F组间=17.913，P组间<0.001；F组间=8.954，P组间=0.006；F组间=955.918，P组间<0.001；F组间=6.735，P组间=0.015)。两组的AMH、PSV、EDV、E2均有随时间变化的趋势(F时间=141.149，P时间<0.001；F时间=119.532，P时间<0.001；F时间=423.907，P时间<0.001；F时间=97.322，P时间<0.001)，且分组与时间有交互作用(F交互=46.295，P交互<0.001；F交互=240.253，P交互<0.001；F交互=521.853，P交互<0.001；F交互=63.759，P交互<0.001)。两组的FSH、AFC、RI有随时间变化的趋势(F时间=224.100，P时间<0.001；F时间=3.835，P时间=0.012；F时间=10.996，P<0.001)，但两组间FSH、AFC、RI比较差异均无统计学意义(F组间=2.436，P组间=0.219；F组间=0.606，P组间=0.443；F组间=3.544，P组间=0.070)，分组与时间无交互作用(F交互=0.741，P交互=0.530；F交互=0.055，P交互=0.983；F交互=1.482，P交互=0.242)。两组的PI差异有统计学意义(F组间=29.876，P组间<0.001)，但PI无随时间变化的趋势(F时间=2.891，P时间=0.100)，分组与时间无交互作用(F交互=2.619，P交互=0.116)。见表2。

表2 两组患者手术前后卵巢储备功能指标比较 (x±s)

组别nE2(mIU/mL)T0T1T2T3AFC(个)T0T1T2T3观察组6084.84±7.2255.91±6.0570.22±8.3483.85±9.025.75±0.836.05±0.916.13±0.856.43±0.92对照组6063.62±7.2473.62±5.2484.53±5.5285.46±5.265.81±0.926.03±0.836.22±0.736.72±1.03

续表2

组别nPSV(cm/s)T0T1T2T3EDV(cm/s)T0T1T2T3观察组607.64±0.825.56±0.435.34±0.425.32±0.308.52±0.716.14±0.725.32±0.415.32±0.31对照组605.24±0.425.36±0.335.35±0.316.12±0.514.72±0.515.44±0.625.12±0.515.12±0.41

2.3 并发症发生情况比较 两组患者均未发生感染、发热及肺栓塞等并发症。

3 讨 论

卵巢囊肿蒂扭转可能会导致血流部分或完全阻断，影响卵巢血供，导致卵巢缺血、坏死和功能丧失。随着蒂扭转程度的加重，静脉回流受阻会发生组织水肿和内出血，而动脉血流的停止可能会导致组织缺血和坏死[4]。为了避免卵巢囊肿蒂扭转复位后可能出现的血栓栓塞并发症，传统的治疗方法主要是切除附件。然而，血栓栓塞的发生率并不高，且并未随扭转程度的加重而增加[5]。随着医疗技术水平的不断提高，妇科医生越来越重视对卵巢功能的保护，研究结果表明即使卵巢囊肿蒂扭转患者术中发现卵巢外观表现为坏死，也可以进行卵巢蒂扭转的复位[6]。近年来，开腹手术已经被腹腔镜手术所取代，从而能更早地诊断和治疗，使更多患者的卵巢功能得到保护。但是，卵巢囊肿蒂扭转患者的卵巢会出现一定程度的缺血，这可能会影响卵巢储备功能。

卵巢储备功能反映在原始卵泡的数量和质量上，临床上常通过激素测定或超声检查评估，常见的激素检测指标有FSH、AMH等，超声检测指标有AFC，其中血清AMH由窦前和早期窦卵泡的颗粒细胞分泌，在整个月经周期内保持稳定，不受药物影响，具有较好的灵敏度和特异度，目前被认为是卵巢储备最可靠的标志物。Bozdag等[7]评估了18例卵巢囊肿蒂扭转并接受卵巢蒂扭转复位手术患者的卵巢储备功能，结果显示，术后手术侧和对侧的窦卵泡数、卵巢体积差异无统计学意义，认为卵巢蒂扭转复位手术不损伤窦卵泡数。本研究中两组的AMH、FSH、AFC水平均随时间变化，但AMH、AFC术后1个月左右恢复至与术前相近的水平，FSH术后3～6个月恢复至术前水平。因此，我们认为卵巢囊肿蒂扭转复位并行卵巢囊肿剥除术后卵巢储备功能可较快恢复，腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术对AMH、AFC及FSH的影响较小。

对于需要保留卵巢的患者,手术医生需要关注保留附件的指征和保护扭转卵巢的手术方法，卵巢外观和超声测定血流动力学可作为能否保留卵巢的参考依据。超声测定血流动力学参数中，PSV、EDV能够反映卵巢动脉的血流速度，其参数值与卵巢的血流灌注量成正比，能较好地预测卵巢血供情况。Weng等[8]回顾性分析130例接受卵巢良性肿瘤蒂扭转手术患者的临床资料，根据术前附件血流情况、扭转周数、腹痛至手术间隔时间等情况来确定是否保留卵巢，结果表明附件血流消失、腹痛时间长、扭转周数多的患者卵巢切除的风险增加，卵巢切除组的腹痛至手术间隔时间中位数为 42.65 h，保留卵巢组为31.40 h，认为发病至手术时间应尽量不超过36 h，若发病时间超过36 h，不建议行卵巢保留性手术。Wei等[9]回顾性分析17例卵巢囊肿蒂扭转并接受保留卵巢手术患者的临床资料，认为附件扭转后卵巢外观紫黑色并不意味着坏死，诊断应基于观察复位后蒂的颜色变化，而不是卵巢皮层表面，当很难确定它是否有坏死时，可以先保留卵巢，必要时二次手术。本研究中，我们通过测定手术前后PSV、EDV以评估术后卵巢组织供血的恢复情况，两组的PSV、EDV水平均随时间变化，术后3个月两者的水平相当，表明卵巢囊肿蒂扭转复位手术对PSV、EDV的影响较小，术后血供恢复良好。

综上所述，卵巢囊肿蒂扭转可能导致卵巢组织缺血再灌注损伤，但蒂扭转复位对卵巢血供及卵巢储备功能的影响有限，腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转复位保留卵巢的手术是安全可行的。本研究样本量小，关于腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位并行卵巢囊肿剥除手术对卵巢储备功能的影响仍需更多的临床证据支持，以期为该技术的推广应用提供理论和实践依据。