腹腔镜手术治疗进展期胃癌的临床研究▲

孙金兵 顾秀文 许 峰 卢旷逸 符 斌 蒋建龙

(苏州大学附属常熟医院普通外科，江苏省常熟市 215500)

中国是胃癌发病率较高的国家，患者数量占全球胃癌总数的60%以上。胃癌为我国的第二大恶性肿瘤，死亡率较高，防控形势严峻，需进一步提升其临床诊疗水平。进展期胃癌为临床常见的胃癌类型，约占患者总数的80%，中老年男性发病率较高，严重威胁患者生命安全。进展期胃癌的临床症状与常见消化道疾病相似，如胃痛、胃酸、胃胀、身体消瘦等，鉴别诊断的难度较大，需尽早确诊，及时行规范治疗，以改善患者预后[1-2]。胃癌根治术是治疗进展期胃癌的可靠手段，常规术式以开放性手术为主，但其创伤较大、并发症风险较高，有待优化改进[3]。近年来，腹腔镜技术发展迅速，腹腔镜辅助胃癌根治术开展率不断提高，但其应用效果尚存在争议。为此，本研究选取64例行胃癌根治术治疗的进展期胃癌患者，对比分析开放性术式与腹腔镜手术的临床效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2020年3月在我院行胃癌根治术的64例进展期胃癌患者，随机分为对照组(32例)和观察组(32例)。两组患者均行手术病理组织学检查确诊为进展期胃癌。观察组男21例，女11例；年龄48～69(58.52±10.39)岁；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期20例、Ⅲ期6例。对照组男22例，女10例；年龄48～70(58.87±10.89)岁；TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期7例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：择期手术；术中未见肿瘤播散及远处转移；TNM分期Ⅰb～Ⅲa期；患者生命体征稳定，可配合治疗；影像学、病理组织学等资料完整；患者和家属均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：恶病质患者；凝血功能异常者；合并心脑血管疾病者；认知功能障碍患者;合并其他原发性恶性肿瘤者；急诊/姑息性手术者；有麻醉禁忌证者等。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行开放性胃癌根治术。气管内插管全身麻醉，上腹部正中做15～20 cm左绕脐切口(胸骨剑突至脐部)，探查腹腔内情况，游离胃部系膜，结扎、离断胃部动静脉。按照D2根治术范围清扫相应淋巴结，切除胃肿瘤和可能受侵犯的部分或全部胃壁，彻底止血后，重建消化道。留置引流管，术毕关腹，逐层缝合切口，采集病灶样本送检。术后，密切观察引流情况，引流管留置时间约4～5 d，引流液变清、引流量小于30 mL/d可拔管，同时常规实施抗感染、营养支持等治疗措施。

1.3.2 观察组 行腹腔镜辅助胃癌根治术。麻醉方式同对照组，脐部下缘穿刺孔作为观察孔，建立二氧化碳气腹(气压12～14 mmHg)，左侧腋前线肋缘下、右侧锁骨中线和脐平行线位置穿刺分别作为操作孔。具体手术步骤及注意事项：(1)置入trocar前，检查密封圈是否完好，及时更换损坏的密封圈，若trocar易活动，采用缝线固定；(2)腹腔镜下全面探查腹腔，术中探查按照由远及近原则，确定病灶情况；(3)切除肿瘤前应用超声刀游离胃部相应系膜，根部结扎胃部动静脉；(4)术中尽量锐性分离肿瘤，避免肿瘤脱落，按照D2根治术范围清扫相应淋巴结，上腹部做4～5 cm切口取出标本；(5)术中对组织标本行切片检查，若切缘发现肿瘤细胞，则及时更换术式；(6)腔镜下完成消化道重建，用2 000 mL温无菌生理盐水冲洗腹腔，无菌吻合处理，留置引流管，随后退出腹腔镜，缝合切口，采集病灶样本送检。术后处理同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标 记录两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间；采用VAS评分法评估患者术后早期(24 h内)疼痛程度，评分0～10分，分值越高表明疼痛越强烈[4]；追踪记录两组患者住院时间。

1.4.2 并发症 观察两组患者术后是否出现肠梗阻、感染、吻合口瘘、出血等并发症，对比两组术后并发症发生率。

1.4.3 复发情况 术后随访1年，监测两组复发情况。复发诊断标准：影像学检查、病理活检或手术探查显示残留肿瘤增长或出现新病灶[5]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，以均数±标准差(x±s)表示计量资料，组间比较采用t检验；以例数和百分率[n(%)]表示计数资料，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者手术时间显著长于对照组，手术切口长度和住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后早期VAS评分低于对照组，术后肛门排气时间显著早于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 术后并发症及复发情况比较 观察组患者术后并发症发生率(6.25%)显著低于对照组(28.12%)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1年复发率与对照组比较，差异无统计学意义(9.38%vs.6.25%，P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症及复发情况比较 (n)

3 讨 论

近年来，进展期胃癌的发病率不断上升，临床防治形势严峻，治疗水平有待进一步提升。胃癌根治术是进展期胃癌较为可靠的治疗方法，可有效延长患者生存期。传统术式采取开腹方式切除肿瘤及其浸润的胃壁等组织，可有效完成胃的部分或全部切除，但是切口大、创伤性较大，术后康复时间较长，尤其不利于机体耐受性较差的老年人，故有待进一步优化、完善[6]。

腹腔镜技术的发展为各专科微创术式的临床应用奠定了良好基础，陈起跃等[7]对腹腔镜进展期胃癌根治术的应用进展研究发现，由于该术式明显的微创优势，近年来其临床开展率不断提高，取得了良好的应用效果。

当前，腹腔镜辅助胃癌根治术已经广泛应用于进展期胃癌的治疗中。据文献[8-9]统计，其创伤性较小，手术切口长度仅为(5.89±1.46)cm，术中出血量仅为(203.57±20.48)mL，而开放性术式手术切口长度长达(16.98±2.52)cm，术中出血量高达(245.03±20.97)mL。本研究结果显示，观察组手术切口长度为(5.92±1.35)cm、术中出血量为(198.65±20.13)mL，显著短/少于对照组的(16.57±2.13)cm、(242.37±19.67)mL(均P<0.05)，可见腹腔镜术式的创伤性及手术出血量均较小，有助于提高患者术后的康复效果。本研究还发现，观察组术后肛门排气时间、术后早期VAS评分和住院时间均显著优于对照组(均P<0.05)。可见腹腔镜术式对胃肠功能影响较小，可有效缩短术后胃肠功能恢复时间，同时降低了患者术后疼痛程度，可促进患者术后更好的休息与康复，进而缩短了住院时间，保障了术后康复效果，有效地改善了预后，符合术后快速康复理念。进展期胃癌的相关文献报道显示，腹腔镜术式治疗的创伤小，术后并发症发生率低(仅为5%～20%)，而开放性术式则高达20%～40%[10-11]。本研究结果表明，观察组术后并发症发生率(6.25%)显著低于对照组(28.12%)，可见腹腔镜术式有效地降低了术后并发症发生风险，临床应用安全可靠。腹腔内脏器众多，解剖结构复杂，胃周的脏器及组织也较多，肿瘤浸润层次较深，手术器械操作难度较大。但是腹腔镜下建立气腹后，可充分显露术野，完成分离、切除、结扎等操作，有效减少不必要的组织损伤和牵拉，疗效可靠，安全性较高，因而腹腔镜手术的临床开展率不断提升，手术效果得到了进一步优化。

进展期胃癌患者多伴淋巴结肿大，淋巴结清扫涉及的组织层面较多，腹腔镜辅助胃癌根治术中淋巴结清扫是否彻底，尚需进一步明确。本研究统计术中淋巴结清扫情况发现，两组术中淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示腹腔镜手术对淋巴结清扫效果可靠，与开放性手术相比，差异较小，可行性较高。但是，需注意腹腔镜下借助器械的淋巴结清扫难度较大，术者需熟悉胃周解剖结构，具备扎实的开放手术基础，并熟练掌握腹腔镜下视野特征，可熟练操作腹腔镜及配套器械，保证淋巴结清扫的有效性，避免出现淋巴结遗漏等情况。此外，应注意根据患者病情选择合理的手术入路，按照一定路径(幽门下区、胰腺上缘区和脾门区)依次进行淋巴结清扫，可有效提升腹腔镜下的规范化操作，降低术中操作难度，减少不必要的组织损伤，彻底清扫目标区域的淋巴结，同时规范的清扫路径也易于推广和教学。另外，本研究发现，观察组和对照组的术后1年复发率比较差异无统计学意义(9.38%vs.6.25%，P>0.05)，提示腹腔镜下微创术式的预后效果可靠，复发风险较低，与开放性术式的手术预后基本一致。腹腔镜术式的创伤较小，术后并发症发生率较低，与开放术式相比，具有更好的耐受性，因而患者术后康复速度更快，生活质量改善更好。同时，腹腔镜术后可更早地开展辅助化疗，对于进展期胃癌预后改善较为有利。但是该术式仍需进一步强化长期、大样本的研究与监测，以明确其治疗进展期胃癌的远期疗效。

综上所述，与开放性术式相比，腹腔镜手术治疗进展期胃癌的疗效肯定，创伤性较小，安全性较高，值得推广应用。