关节镜下“Chinese way”两种术式修补巨大及不可修复肩袖撕裂的临床研究▲

余电柏 韦积华 蓝常贡 周海东 唐乾利 麻华德 谢康麒 罗富强 李载永

(1 右江民族医学院临床学院，广西百色市 533000；2 右江民族医学院附属医院创伤医学中心，广西百色市 533000)

肩袖损伤是肩部疼痛和功能障碍最常见的原因之一，巨大及不可修复肩袖撕裂是目前运动医学研究领域的热点和难点。肩袖肌肉组织严重的脂肪浸润及肌腱退变的过度收缩，导致撕裂的肩袖修复难度加大，修复失败率升高。肩袖损伤治疗在外科临床实践中极具挑战性。目前治疗巨大肩袖撕裂的方法有多种，各有优缺点，其中“Chinese way”术式简单，临床疗效良好，且较为经济。“Chinese way”是指采用肱二头肌长头腱(long head of bicep tendon，LHBT)转位固定冈上肌腱足印区，替代上关节囊重建(superior capsular reconstruction，SCR)，以修补巨大及不可修复肩袖撕裂。该手术方式是由我国运动医学专家陈世益教授首创，并于2017年发表，分为Ⅰ型(切断LHBT远端)和Ⅱ型(保留LHBT完整)两种[1]。现将我科采用“Chinese way”修补巨大肩袖撕裂的临床观察研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年12月我科收治的巨大肩袖撕裂患者30例的临床资料，其中男21例、女9例，年龄45～78岁，平均 60岁。根据术中所见LHBT的质量决定采用Ⅰ型“Chinese way”修补(LHBT远端明显退变)，或行Ⅱ型“Chinese way”修补(LHBT远端质量良好，无明显退变)。纳入标准：(1)MRI检查提示肩袖巨大损伤，即多根肩袖撕裂(≥2根)或肩袖撕裂口宽度在5 cm以上；(2)X线片提示Hamada分型2～3级；(3)术中关节镜探查明确肩袖巨大损伤，冈上肌腱撕裂回缩至关节盂内侧缘或者边缘，且退变显著，拉回足印区时张力极高，甚至无法拉回足印区，可伴有或没有冈下肌腱和肩胛下肌腱撕裂；(4)LHBT在关节腔内质量良好，无纵向撕裂，可伴有轻度退变。排除标准：(1)合并其他疾病不能耐受手术或术后不能配合完成功能训练者；(2)合并严重的肩关节上盂唇损伤、关节脱位、关节炎等患者；(3)LHBT严重退变，纵向撕裂，力学强度缺失者；(4)既往有肩关节手术史或近期有关节感染者。本研究经右江民族医学院附属医院医学伦理委员会审核批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 予患者取侧卧位，患肢外展45°～60°、前屈20°～30°，持续皮肤牵引，牵引重量根据术中需要选择3～5 kg。常规消毒铺巾后，连接关节镜设备。常规建立肩关节后侧入路、外侧入路和前外侧入路，进入关节腔，清理增生炎症组织和阻挡视野的滑膜组织，合并有关节粘连和肩峰前下方骨赘增生者，行粘连松解和肩峰成形术。仔细探查盂肱关节内结构，明确是否符合纳入标准。经探查确认，30例患者均属于巨大肩袖撕裂，冈上肌腱完全撕裂并明显退变、萎缩，断端回缩至关节盂边缘，部分患者甚至回缩至内侧缘。充分松解肌腱周围粘连的组织后大多数患者难以拉回足印区，少数患者可拉回足印区，但是张力较大，均伴有冈下肌腱撕裂(19例完全撕裂，11例部分撕裂)，均无肩胛下肌腱撕裂。30例患者LHBT在关节内质量良好，而肌腱远端磨损相对较重，伴有部分肌腱撕裂，但未超过肌腱宽度的50%，且无纵向撕裂。明确符合纳入标准后实施“Chinese way”肩袖修补术：(1)用磨钻打磨冈上肌腱足印区至少许血液渗出(打磨不宜过深，否则影响锚钉的稳定性)，于冈上肌腱足印区内侧缘近关节面中点植入1枚带线金属锚钉(注意：锚定位置不应偏后，可适当偏前，避免LHBT张力过大，导致术后疼痛加重，甚至LHBT断裂，引起大力水手征)，检查锚钉稳定性良好，适合张力下转位LHBT并用其中两线固定，另外1线预留用于修补冈上肌腱。(2)以同样的方法于冈下肌腱足印区植入1枚带线锚钉，修补冈下肌腱。用组织抓钳牵拉冈上肌腱可拉回足印区且张力不大，用预留的缝线完全修复冈上肌腱(注意：若冈上肌腱张力不大，选择完全修复；若张力较大，选择部分修复)。(3)修补完成后行Ⅰ型“Chinese way”修补者，切断LHBT远端，且不进行固定；行Ⅱ型“Chinese way”修补者，则不切断LHBT远端 。(4)充分止血后缝合皮肤，无菌敷料包扎，肩外展支架固定患肢于中立位，外展30°。

1.3 术后康复 所有患者术后均配置专业的康复师指导康复训练。具体康复计划如下：(1)术后即刻给予患肢佩戴特制的肩外展支架6周，中立位外展30°；(2)术后第1天主动行手腕关节和前臂肌肉收缩训练，禁止主动屈肘活动训练以防止牵拉LHBT，影响肩袖愈合；(3)术后2周在前屈0°～90°范围内行肩关节被动活动训练，4周后活动范围逐步增加，同时可逐渐行主动活动训练；(4)每次训练结束后均予患处冰敷10～15 min，以促进患肢肿胀消退和减轻炎症反应；(5)术后6周拆除外展支架后行全关节活动度训练；(6)术后8周行三角肌肌力和关节主动活动度训练；(7)术后3个月开始行肩关节周围肌肉肌力恢复训练；(8)术后6个月开始进行对抗性训练。

1.4 观察指标 (1)观察患者手术基本情况，并观察术后是否出现切口感染、神经血管损伤、大力水手征、阵挛痛、关节粘连，以及锚钉松动，甚至锚钉脱落移位等并发症。(2)比较术前与术后1年肩关节VAS评分和加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California，Los Angeles，UCLA)评分，并计算术后1年UCLA评分优良率(优：34～35分，良：29～33分，差：<29分)，优良率=(优+良)例数/总列数×100%。(3)根据术前及末次随访X线片和MRI检查结果，观察重建组织结构的完整性。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，手术前后比较采用配对t检验，计数资料采用例数(n)和百分率(%)表示。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术基本情况及并发症 所有患者术程均顺利，手术时间60～120 min，平均90 min；术中所用的锚钉数为2～4枚，平均3枚。术后所有患者随访时间12～36个月。所有切口均Ⅰ期甲级愈合。行Ⅰ型“Chinese way”修补患者15例，术后有3例出现大力水手征；行Ⅱ型“Chinese way”修补患者15例，术后有1例出现大力水手征。末次随访X线片提示所有患者锚钉位置良好，无松动。所有患者均无切口感染、阵挛痛等并发症。

2.2 VAS评分、UCLA评分 术后1年患者肩关节VAS评分与UCLA评分较术前明显改善，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。其中术后1年UCLA 评分总分优3例、良21例、差6例，优良率80.0%(24/30)。

表1 手术前后VAS评分与UCLA 评分比较 (x±s，分)

2.3 重建组织结构完整性 末次随访行MRI检查显示，25例患者重建组织结构完整，愈合率83.3%(25/30)；5例患者重建组织结构再次撕裂，再撕裂率16.7%(5/30)，其中再次撕裂患者Ⅰ型有2例、Ⅱ型有3例，但是再次撕裂患者无明显不适，功能恢复良好，未进一步处理。典型病例见图1。

图1 典型病例的影像资料

检查显示冈上肌腱完全撕裂，断端回缩至关节盂边缘；④术后8个月复查MRI显示上关节囊重建良好。

3 讨 论

肩袖撕裂是肩关节疼痛甚至功能丧失最常见的原因之一，好发于中老年人群，是该人群进行肩部手术的主要因素。随着人口老龄化的加剧，发生肩部疼痛伴或不伴肩关节功能障碍的患者数量逐年增加。随着关节镜设备的更新和手术技术的进步，中小程度肩袖损伤的治疗已得到了明显的改善，但是对于涉及两根或多根肩袖撕裂或肩袖撕裂口宽度在5 cm以上的患者，关节镜下修补术的临床疗效仍然不甚满意，治疗失败率高达40%[2]，最高可达90%[3]。而治疗失败的原因与肩袖撕裂程度、肌肉萎缩和脂肪浸润情况、患者年龄、手术技术和术后是否按康复计划训练等有关[4]。据报道，巨大肩袖撕裂约占所有肩袖撕裂的20%和复发性撕裂的80%[5]。肩袖损伤后，撕裂的肌腱会发生萎缩、纤维化和脂肪浸润等多种变化。相对于中小肩袖撕裂，巨大肩袖撕裂变化更为明显，并伴有肱骨头上移、肩峰与肱骨头之间的距离缩小、撕裂肌腱粘连等。修补撕裂肩袖时，充分、广泛地松解粘连组织仍然难以将冈上肌腱拉回足印区进行修复，若在肌腱高张力的情况下完成修复，患者术后疼痛难以得到缓解或缓解不满意，致使临床疗效不佳，术后再撕裂率高[6-9]。而巨大的撕裂和严重的肌肉萎缩，使多达30%的肩袖撕裂成为不可修复性损伤，导致巨大肩袖撕裂的治疗仍然极具挑战性。

目前巨大肩袖撕裂的治疗方法多种多样。选择保守治疗者仅能短暂地改善疼痛。Zingg等[10]对19例患者(男12例、女7例，平均年龄为64岁)进行保守治疗，平均随访48个月，肩关节活动度未见改善，甚至有进一步加重倾向，仅有短暂的肩部疼痛改善，而肩肱距离减小和骨性关节炎进一步加重，撕裂的肩袖进一步萎缩，宽度增大，脂肪浸润进一步加剧。Mirzaee等[11]对巨大肩袖撕裂进行有限关节镜治疗，包括关节清理、肩峰形成和LHBT切除术，该方法对肩关节疼痛和肩关节活动度有一定程度的改善，但是该方法仍然不能阻止肩袖损伤扩大，也不能延缓肩关节骨性关节炎的发展。胡庆翔等[12]采用SCR术修补巨大肩袖撕裂，可稳定肱骨头，增加肩峰及肱骨头之间的间隙，减少肩峰下压力及其与重建关节囊之间的摩擦，使患者术后在短期内肩部疼痛及关节功能得到改善，生活质量提高，但是长期效果欠佳。研究[13-14]发现，采用肩峰下假体植入术治疗巨大肩袖撕裂，短期内对缓解肩部疼痛和改善关节功能有一定的疗效，但是中期效果差，相对于其他术式临床效果无显著差异，患者的满意度不高，分别为40%[13]和46%[14]。肌腱移位术是目前治疗巨大肩袖撕裂的研究热门，也是术后临床疗效相对稳定的术式。El-Azab等[15]对86例巨大肩袖撕裂患者采用背阔肌移位修补，临床疗效较稳定，患者满意度较高，但是该术式需要约6枚锚钉固定，治疗费用极高，限制了其广泛开展。而反肩置换术治疗巨大肩袖撕裂的临床疗效显著，但患者的接受程度不高，且仍然有不可忽视的术后并发症。Gerber等[16]对22例巨大肩袖撕裂采用反肩关节置换术，患者术后疼痛评分及关节功能均能得到明显改善，但是出现高达27%的手术失败率和59%的术后并发症发生率。而Ernstbrunner等[17]亦报道，在对60岁以下行反肩关节置换者的10年随访中发现，患者术后疼痛评分及关节功能均能得到明显改善，术后并发症发生率为39%，10年内因假体松动和衬垫磨损等并发症需行关节翻修术的发生率低，但是随着时间的推移，这些并发症逐渐恶化，最终需行翻修的可能性极高，所以对60岁以下患者行反肩关节置换术需谨慎。

为了提高巨大肩袖撕裂的临床疗效和患者的满意度，人们在不断的探索中发现，根据SCR的原理可利用LHBT作为自体移植替代背阔肌和补片等方法。该方法是指采用LHBT转位固定冈上肌腱足印区，替代SCR，修补巨大及不可修复肩袖撕裂，这种方法称为“Chinese way”，即将在关节腔内无明显撕裂或严重退变的LHBT外侧转至冈上肌腱足印区并加以固定，近端插入关节盂的肌腱组织保持完整，远端根据肌腱损伤情况选择切断或保留，然后根据冈上肌腱张力大小选择部分或完全修复肩袖。 “Chinese way”是通过LHBT转位替代SCR，稳定肱骨头并防止肱骨头上移，增加肩峰肱骨头之间的间隙，避免肩峰与修复肩袖组织的摩擦。同时为修复肩袖组织提供支架作用，减小张力，促进肩袖腱骨愈合，降低肩袖再撕裂率。此方法与自体阔筋膜行SCR相比较，在患者经济负担、手术损伤程度及手术时间上具有显著优势，既能减轻取自体阔筋膜时对患者的额外损伤，又能减少固定筋膜使用的锚钉量(阔筋膜行SCR需锚钉平均6枚，该术式平均3枚)，治疗费用显著降低，患者经济负担大大减轻，同时该术式操作比较简单，手术时间明显缩短，起到有效降低手术风险和促进患者恢复的作用。

本研究中，我们纳入的病例均为冈上肌腱完全撕裂、冈下肌腱完全或部分撕裂并能够轻松拉回足印区、冈上肌腱经充分松解后仍然难以拉回足印区，或肩胛下肌腱完整且肌腱质量良好，均适合行LHBT转位SCR的患者。术中清理炎性滑膜后行肩峰成形术和肩袖修补术，术后严格按康复计划进行训练，患者术后VAS评分、UCLA评分均较术前明显改善(均P<0.05)，与王微等[18]报道结果相似。本研究发现，除了3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者出现大力水手征外，所有患者均无切口感染、阵挛痛等并发症。同时出现大力水手征患者均无功能方面的影响。随访X线片提示锚钉无松动或脱落现象，MRI检查提示25例患者重建组织结构完整，愈合率达83.3%(25/30)。由于本研究的患者平均年龄60岁，年龄相对较大，且主要为农村患者，对运动功能的要求不高，这可能是影响疗效评价的一个因素。此外，本研究样本量仅为 30例，而且随访时间较短，限制了对研究远期疗效的评价，未来应扩大样本，延长随访时间，进一步探索其远期疗效及疗效影响因素。

除了良好的临床效果，生物力学研究也提示LHBT转位替代SCR术在稳定肱骨头生物力学方面更具有优势。2018年El-Shaar等[19]将10具尸体肩均处理成相同的巨大肩袖撕裂，随机选择5具尸体肩行自体LHBT转位替代SCR术，另外5具行自体阔筋膜移植SCR术，比较两种术式在生物力学上的差异。结果显示，行自体LHBT移植SCR术时使尸体肱骨头上移需要(393.2%±87.9%)的力(P=0.029)，而行自体阔筋膜移植SCR术时使尸体肱骨头上移需要(194.0%±21.8%)的力(P=0.013)，提示LHBT转位替代SCR术在稳定肱骨头生物力学方面更具有优势，其防止肱骨头上移作用更显著。随后Han等[20]也对“Chinese way”术式SCR生物力学进行研究，将7具尸体肩均处理成相同的巨大肩袖撕裂后行LHBT转位替代SCR术，监测肱骨头的稳定性、肩峰与肩袖组织的接触面积和肩峰下压力，结果显示肱骨头的稳定性恢复良好，肩峰下接触面积和压力均减少，提示该术式治疗巨大肩袖撕裂是可行的。

综上所述，巨大肩袖撕裂患者行“Chinese way”修补术后功能恢复良好，患肩疼痛明显改善，术后肩袖再次撕裂率低。此外，术中利用LHBT转位固定辅助替代SCR修补巨大肩袖撕裂，不仅避免了取材引起的额外损伤，而且可缩短手术时间和减少锚钉的使用量，与其他常规修补方法相比，该术式更具有优势，值得临床推广。