宫腔镜下机械分离法对中重度宫腔粘连临床疗效的Meta分析

许 婷 孙 丽 汪利群 曹华斌

(江西省妇幼保健院生殖健康科，江西省南昌市 330000)

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，如宫腔感染、宫腔内手术操作、放射线照射等因素，造成子宫内膜基底层受损，进而内膜纤维化、分泌功能减弱，导致宫腔或宫颈管内膜粘连、变形[1]。 其临床表现多为月经量减少或闭经、继发性周期性下腹痛，严重者可导致不孕或妊娠异常等，对女性的生殖健康造成严重的影响。近年来IUA在我国的发病率居高不下，据报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%～30%[2]。宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前治疗IUA的标准术式，其手术原则在于分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜[3]。常见手术方式为宫腔镜下机械分离法，如微型剪刀、扩张棒，以及能量介入分离法，如中环形电极、针状电极和球形电极[3]。为探究其应用效果，本研究收集相关文献，对宫腔镜下机械分离法与宫腔镜下能量介入分离法治疗中重度IUA的临床疗效进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 资料检索 计算机检索Pubmed、Medline、Embase、Cochrane Library、CNKI和万方数据库。检索年限为自建库至2021年2月。英文检索词为“intrauterine adhesions”“Asherman syndrome”“IUA”“uterine adhesion”“hysteroscopic adhesiolysis”“mechanical resection”“mini-shear separation”“cold knife surgery”“cold scissors”“microscissors cold knife separation”“electrotomy”。中文检索词为“宫腔粘连”“机械分离”“能量分离”“微型剪刀”“冷刀”“电切”。检索语言：英文和中文。按照文献检索要求对不同数据库制订与之相应的检索策略，搜集有关宫腔镜下机械分离法与能量介入分离法对中重度IUA临床疗效的文献。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型。随机对照研究(randomized controlled trials，RCTs)。(2)研究对象。20～46岁卵巢功能正常的中重度IUA患者。根据美国生育协会评分法[4]：Ⅱ级(中度)评分为5～8分；Ⅲ级(重度)评分为9～12分。根据欧洲妇科内镜协会分类法[5]：Ⅱ度为单发膜状粘连(双侧输卵管开口可见，单用宫腔镜鞘无法分离粘连)；Ⅱa度为宫颈内口粘连(宫腔未受累)；Ⅲ度为多发致密粘连(宫腔桥带状粘连；一侧输卵管开口受累)；Ⅳ度为广泛宫腔致密粘连，宫腔部分或全部受累(双侧输卵管开口不可见)；Ⅴa度为广泛宫腔瘢痕形成及纤维化伴有Ⅰ或Ⅱ度粘连(伴有闭经或明显月经过少)；Ⅴb度广泛宫腔瘢痕形成及纤维化(伴有Ⅲ或Ⅳ度粘连；伴有闭经)。Ⅱ度、Ⅲ度为中度，Ⅳ度、Ⅴ度为重度。根据March分类[6]：中度为累及1/4～3/4宫腔体积，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端闭锁；重度为粘连累及宫腔体积>3/4，粘连带肥厚或宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上段闭锁。根据中国IUA诊断分级评分标准[3]：中度为总分9～18分；重度为总分19～28分。(3)干扰措施。机械组为宫腔镜下机械分离法，能量组为宫腔镜下能量介入分离法。(4)观察指标。手术时间、术中出血量、膨宫液使用量、治疗总有效率、术后1个月IUA复发率，以及术后3个月IUA复发率和月经改善率。

1.2.2 排除标准 (1)非RCTs；(2)复发性IUA或仅有轻度IUA患者；(3)无原始数据或数据无法利用的文献；(4)重复发表的文献；(5)非临床性研究、综述、Meta分析、指南、仅有摘要及会议汇编者(提供信息不完整)。

1.3 资料提取 由两位研究者作为评价员，严格按照纳入标准和排除标准独立检索并获取文献的题目及摘要，剔除不符合的文献后，对能够纳入研究的文献进行全文阅读，并对文献进行资料提取，对有分歧的文献，通过讨论或请教课题组专家决定其是否被纳入。两位研究人员交叉核对提取的资料，缺少的资料通过与文献通信作者联系取得。

1.4 质量评估 采用Cochrane系统评价员手册5.1.0[7]提供的偏倚风险评估工具进行质量评估，具体内容如下：随机序列的产生；是否实施分配隐藏；是否采用盲法(研究者和参与者实施盲法、对研究结果的盲法评价)；结局数据是否完整；是否选择性报告研究结果；是否存在其他偏倚来源。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行数据处理。计数资料的效应量采用相对危险度(relative risk，RR)表示，计量资料的效应指标为均数差(mean difference，MD)，区间估计均采用95%可信区间(confidence intervals，CI)。研究间异质性采用I2检验：若I2<50%、P>0.05，认为无异质性，采用固定效应模型进行合并分析；反之，采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析以P<0.05为差异有统计学意义。若研究间存在明显的临床异质性，则进行敏感性分析。采用stata 16.0软件进行Egger检验分析有无发表偏倚。

2 结 果

2.1 检索结果 检索到相关文献共473篇，阅读摘要、全文，排除综述类、病例报道、实验研究、Meta分析后，根据纳入标准，最终纳入14篇文献[8-21]。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的研究特征 符合纳入标准的相关文献有14篇，共1 132例患者。文献基本临床资料见表1。14项研究均采用随机数字表法分组，仅2项研究提及分配隐藏法和盲法。所有研究的结局数据均完整且未提及其他偏倚来源。见图2、图3。

表1 纳入文献的基本特征

续表1

图2 文献偏倚风险条形图

图3 文献偏倚风险图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 共纳入11项研究描述了手术时间，各项研究间具有异质性(P<0.05，I2=97%)，故采用随机效应模型。结果发现：机械组的手术时间显著短于能量组(MD=-4.83，95%CI：-7.25～-2.40；P<0.05)。见图4。Egger检验P=0.207，提示不存在发表偏倚。

图4 两组患者手术时间的Meta分析

2.3.2 术中出血量 共纳入8项研究描述了术中出血量，各项研究间具有异质性(P<0.05，I2=95%)，故采用随机效应模型。结果发现：机械组术中出血量少于能量组(MD=-6.38，95%CI：-9.05～-3.71；P<0.05)。见图5。Egger检验P=0.069，提示不存在发表偏倚。

图5 两组患者术中出血量的Meta分析

2.3.3 膨宫液使用量 共纳入5项研究描述了膨宫液使用量，各项研究间有异质性(P<0.05，I2=92%)，故采用随机效应模型。结果发现：机械组中膨宫液使用量少于能量组(MD=-190.31，95%CI：-245.88～-134.74；P<0.05)。见图6。Egger检验P=0.058，提示不存在发表偏倚。

图6 两组患者膨宫液使用量的Meta分析

2.3.4 治疗总有效率 共纳入11项研究描述了治疗总有效率，各项研究间具有异质性(P<0.05，I2=66%)，故采用随机效应模型。结果发现：机械组的治疗总有效率显著高于能量组(RR=1.14，95%CI：1.03～1.25；P<0.05)。见图7。Egger检验P=0.859，提示不存在发表偏倚。

图7 两组患者治疗总有效率的Meta分析

2.3.5 术后1个月IUA复发率 共纳入5项研究描述了术后1个月IUA复发率，各项研究间无异质性(P>0.05，I2=45%)，故采用固定效应模型。结果发现：机械组的术后1个月IUA复发率显著低于能量组(RR=0.43，95%CI：0.26～0.70；P<0.05)。见图8。Egger检验P=0.159，提示不存在发表偏倚。

图8 两组患者术后1个月IUA复发率的Meta分析

2.3.6 术后3个月IUA复发率 共纳入5项研究描述了术后3个月IUA复发率，各项研究间无异质性(P>0.05，I2=5%)，故采用固定效应模型。结果发现：机械组的术后3个月IUA复发率显著低于能量组(RR=0.42，95%CI：0.24～0.72；P<0.05)。见图9。Egger检验P=0.543，提示不存在发表偏倚。

图9 两组患者术后3个月IUA复发率的Meta分析

2.3.7 术后3个月的月经改善率 共纳入10项研究描述了术后3个月的月经改善率，各项研究间无异质性(P>0.05，I2=33%)，故采用固定效应模型。结果发现：机械组术后3个月的月经改善率显著高于能量组(RR=1.19，95%CI：1.11～1.28；P<0.05)。见图10。Egger检验P=0.253，提示不存在发表偏倚。

图10 两组患者术后3个月的月经改善率的Meta分析

3 讨 论

IUA又称Asherman 综合征，一般因宫腔操作导致子宫内膜与肌层的过度创伤造成。子宫内膜由功能层和基底层组成，其中基底层具有再生能力。正常宫腔前后壁是接触合拢的，在基底层完整和功能正常的情况下，月经期子宫内膜剥脱不会出现IUA；而当子宫内膜基底层完整性遭到破坏后，相应的子宫内膜血管也受到破坏，导致雌激素无法到达子宫内膜与雌激素受体结合，影响子宫内膜修复[22]。另外，损伤因子(基质金属蛋白酶-9[23]、转化生长因子-β[24]等)和炎症因子(肿瘤坏死因子-α、白介素-18、血管内皮生长因子[25]等)的渗出可引起子宫内膜炎症或无菌性炎症反应，而局部纤维细胞活性增强导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，过度增生的纤维组织取代子宫内膜，同时细胞外基质重塑及纤维化，从而造成了IUA。

近年来随着国家二胎政策的开放，对于继发不孕、不良孕产史、月经过少而有生育要求的患者，宫腔镜检查宜尽早进行。宫腔镜下能量介入分离法是治疗IUA最常用的手术方式，主要为高频电流，通过能量介入的电极进行粘连瘢痕组织的分离、切除。此术式可快速分离、切除致密粘连组织，止血效果确切且较易操作[3]。但同时该术式也会对子宫内膜产生电热效应，从而不可避免地对周围正常内膜产生热损伤，阻碍正常子宫内膜生长、减少血供，特别是对于中重度IUA患者，手术创面大，粘连相关因子及炎症因子渗出增多，增加了宫腔瘢痕形成及术后粘连的风险[26]。宫腔镜下机械分离法是处理IUA的新型术式，临床上常用的是STORZ系统和HEOS系统的微型剪刀冷刀。此术式是通过光学特点对粘连组织进行冷切割，从而减少对周围组织的热损伤，改善子宫内膜血液供应，增加内膜容受性。但其同时存在操作相对困难、不易止血且无法分离致密粘连组织等问题，尤其对于中重度IUA患者。中外宫腔镜指南均推荐宫腔镜下能量介入分离法来治疗中重度IUA，而机械分离法不适用于中重度IUA手术[3，27]。随着硬件技术的发展和操作者能力的提高，如今机械分离法在中重度IUA手术中的价值如何值得探究。因此，本研究收集宫腔镜下微型剪刀分离与电切术治疗中重度IUA临床疗效的文献进行Meta分析。共纳入符合标准的14篇随机对照文献，观察指标有手术时间、术中出血量、膨宫液使用量、治疗总有效率、术后1个月IUA复发率、术后3个月IUA复发率，以及术后3个月的月经改善率。

本研究结果显示，机械组的手术时间、术中出血量、膨宫液使用量均显著少于能量组(均P<0.05)。分析原因如下：(1)机械组多无需扩宫，能量组需要扩宫从而增加了手术时间和出血量。(2)机械组采用STORZ系统和HEOS系统，这两种平行视野系统可有效增加术者操作活动空间与范围，方便进行器械操作，减少手术时间、术中出血量和膨宫液使用量。(3)在电切时容易产生气泡影响手术视野从而增加手术时间、术中出血量和膨宫液使用量。同时本研究结果还显示，机械组的治疗总有效率和术后3个月的月经改善率均显著高于能量组，术后1个月、3个月IUA复发率低于能量组(均P<0.05)。分析原因如下：(1)机械组中的微型剪刀分离为冷切割，可防止电切分离导致的周围组织热损伤，保护正常内膜基底层的完整性，促进术后恢复、改善月经，减少术后再次粘连。(2)目前采用的微型剪刀可有效分离宫腔壁间的致密粘连。需要注意的是，目前在我国行宫腔镜下宫腔粘连分离术的医疗机构硬件设备均较充分，特别是中重度的IUA手术建议在三级及以上医院进行，并且手术应由至少1名经验丰富的医师实施[3]。

综上所述，宫腔镜下机械分离法治疗中重度IUA，可减少手术时间、术中出血量及膨宫液使用量；可降低术后1个月和术后3个月IUA复发率；可提高治疗总有效率和术后3个月的月经改善率。此外，本研究虽纳入了14篇较高质量的RCTs，但由于随访数据限制，未能对两组术后子宫内膜恢复厚度、术后宫腔容积、妊娠率、流产率和活产率等进行比较。因此尚需涵盖更全面的临床指标的高质量RCTs来进一步探讨宫腔镜下机械分离法在中重度IUA中的临床价值，以使分析的结果更可靠和具有更高的指导意义。