普拉洛芬联合美多丽在增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术中对瞳孔大小的影响

闫爱民， 邱 旭， 彭 凯， 陈凤华

糖尿病患者长期高血糖会引起以微血管病变为基础的全身多系统损害，其中以眼部损害常见[1]。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是眼部并发症中严重且常见的并发症，常常会导致患者不可逆的视力丧失，尤其是重度增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)往往需要手术治疗。瞳孔随着年龄增加逐渐变小，老年糖尿病患者瞳孔散大往往不理想，且对于过程复杂而且耗时较长的手术，手术刺激使术中瞳孔更小，增加医源性视网膜裂孔等并发症的发生率[2]。普拉洛芬(即0.1%普拉洛芬滴眼液)作为非甾体类抗炎药，可以抑制术中、术后前列腺素的合成及释放，降低炎症反应，拮抗术中瞳孔缩小[3]。美多丽(即复方托吡卡胺眼液)可以促进瞳孔散大。本研究对需行玻璃体切割手术的PDR患者在术前联合使用普拉洛芬及美多丽，使患者术中瞳孔维持更长时间的散大状态，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年4月至2021年5月因PDR在我院眼科行玻璃切割手术的糖尿病患者89例(126眼)，年龄31～75岁，其中男41例(59眼)，女48例(67眼)，按照随机数字表法分为观察组(63眼)和对照组(63眼)。纳入标准：(1)Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，且经药物控制后空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L；(2)符合PDR的诊断标准[4]；(3)血压控制在140/90 mmHg以下，糖尿病肾病患者经透析后肌酐降至400 μmol/L以下。排除标准：(1)存在影响瞳孔散大的其他原因，如葡萄膜炎虹膜粘连或萎缩，以及新生血管性青光眼等；(2)存在自主神经功能障碍的疾病，或服用相关药品或食品；(3)严重心肝肾功能不全，不能耐受手术者。两组年龄、性别、糖尿病病程及DR分期等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本临床研究已通过医院伦理委员会批准，患者同意并签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2方法

1.2.1 用药方法 观察组患者在玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)术后第1天开始使用0.1%普拉洛芬滴眼液(千寿制药，国药准字号：H20140682)，3次/d，1滴/次，连续用药3 d，并在手术前30 min使用美多丽(复方托吡卡胺眼液：每毫升含托吡卡胺5 mg、盐酸去氧肾上腺素5 mg；参天制药，国药准字号：M372851)滴眼，1滴/次，每次间隔5 min，共3次。对照组患者注射抗VEGF术后，仅在术前30 min使用美多丽散瞳，用法用量同观察组。

1.2.2 瞳孔面积的测算方法 瞳孔散大后，分别在手术前、术中1 h、手术结束时(≥2 h)测量瞳孔正向(0°、90°)的轴线直径A1、B1及斜向(45°、135°)的轴线直径A2、B2(见图1)，并计算瞳孔的面积。瞳孔轴线直径测量使用专业眼用规(苏州宿迁市正通医疗，型号G88402B)。将瞳孔假设为一近似椭圆形，由正向瞳孔轴线直径A1、B1计算得面积S1=π(A1×B1)/4，由斜向瞳孔轴线直径A2、B2计算得面积S2=π(A2×B2)/4，取两个方向瞳孔轴线直径计算面积的平均值为S=(S1+S2)/2=π(A1×B1+A2×B2)/8，即为瞳孔面积。

图1 不同轴向瞳孔直径测量示意图

2 结果

观察组各时点平均瞳孔面积均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中1 h瞳孔面积与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组手术结束时(≥2 h)平均瞳孔面积均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。但观察组瞳孔面积缩小程度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时间点平均瞳孔面积比较

3 讨论

3.1我国DR的发病率呈快速增长趋势，其中3.3%～7.4%的DR患者进展为PDR患者[5-7]。PDR患者越来越多，手术越来越复杂，如何提高手术的成功率，减少手术创伤和并发症的发生变得尤为重要。郑传珍等[8]提出了采用27G+玻璃体切割头联合术前抗VEGF达到最小量化玻璃体切割手术治疗严重PDR的理念，尽量减少术中创伤。莫雄钧等[9]于PDR玻璃体切割手术前7 d予玻璃体腔注射抗VEGF，降低了手术并发症发生率。韩蔚等[10]选择在PDR玻璃体切割手术前3～5 d行玻璃体腔内注射抗VEGF，也获得了比较好的效果。

3.2本研究观察组在玻璃体切割手术前3 d眼内注射抗VEGF后开始使用0.1%普拉洛芬眼液点眼，连续使用3 d，发现瞳孔散瞳平均面积明显比不使用普拉洛芬的对照组大(P<0.05)。手术中理想的散瞳效果有利于手术医师获得较好的操作视野，有助于手术顺利完成，降低术中并发症的发生率[11]。普拉洛芬眼液为非甾体类抗炎药。杜军辉等[12]发现非甾体类抗炎药可避免眼内手术后出现血房水屏障和血视网膜屏障的破坏，抑制前列腺素等炎症介质的释放，从而拮抗瞳孔缩小。国外也有研究证实局部使用非甾体类药物可通过抑制环氧合酶活性来减少前列腺素释放，有助于预防术中、术后眼痛和炎症的发生，并维持术中瞳孔扩大[13-15]。Cankurtara等[16]和杨亚波等[17]研究认为瞳孔功能异常是自主神经病变的临床表现，表现为糖尿病患者瞳孔直径较正常人小，而且对抗胆碱类药物敏感性下降，瞳孔散大困难。两组均在手术前30 min使用美多丽散瞳。美多丽即复方托吡卡胺滴眼液，其组成主要为每毫升含托吡卡胺5 mg、盐酸去氧肾上腺素5 mg。托吡卡胺可阻断瞳孔括约肌上的胆碱能受体，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌作用占优势，达到散瞳及调节麻痹的作用；盐酸去氧肾上腺素又可以兴奋瞳孔开大肌使瞳孔扩大[18-19]。本研究结果显示，观察组无论是在玻璃体切割手术前，还是术中1 h及手术结束时(≥2 h)测量的平均瞳孔面积均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这充分体现了两种联合用药在PDR玻璃体切割手术中的优势。本研究所使用的非甾体类抗炎药为普拉洛芬眼液，有研究显示双氯芬酸钠眼液对角膜上皮的毒性损害作用明显高于普拉洛芬眼液，普拉洛芬眼液可促进细胞迁移，并修复伤口间隙[20]。本研究还发现，在术中1 h，观察组和对照组的平均瞳孔面积与术前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；而到手术结束时(≥2 h以后)，随着炎症因子、机械刺激及药效的减弱，两组瞳孔均呈现不同程度缩小，但观察组平均瞳孔面积缩小程度明显小于对照组(P<0.05)，说明两者联合应用在PDR玻璃体切割手术中可以维持手术全程充分的瞳孔散大，保证手术顺利进行。

3.3目前临床研究多局限于非甾体抗炎药对糖尿病患者瞳孔的影响或对糖尿病患者白内障手术中瞳孔影响，鲜有将非甾体类抗炎药与复方托吡卡胺联合应用于糖尿病玻璃体切割手术的研究。而本研究将两者联合应用于PDR玻璃体切割手术，发现该方案可以使糖尿病患者瞳孔在术中维持较长时间散大状态，为临床上复杂PDR玻璃体切割手术顺利完成提供有效且安全的保障，值得在临床上推广。虽然本研究在术前3 d开始使用普拉洛芬眼液即获得满意效果，但是普拉洛芬眼液在手术前提前多长时间使用可以达到最佳抑制炎症因子的作用还需要进一步研究。