维生素D受体激动剂联合营养性维生素D治疗特发性膜性肾病的临床疗效研究

曾媛媛， 叶 琨， 廖 鑫， 邓梅秋， 罗晓娟

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是原发性肾小球疾病的常见原因，在青少年中的构成比增长尤为显著[1]，其发生的原因多样，根据病因可分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy,SMN)。大部分MN患者为IMN，约20%为SMN。IMN具有病程反复、慢性迁延的特点。有研究[2]显示，在发展中国家，IMN是疾病进展至终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因之一，给社会带来了沉重的经济负担。本课题组前期研究发现，IMN患者血清25-羟基维生素D[25-hydroxy vitamin D,25(OH)D]水平较健康人群低，其可能与IMN患者的临床表现及肾脏病理改变的严重程度有关，并参与了IMN的发病过程[3]。笔者在临床中亦发现，IMN患者25(OH)D水平普遍偏低，使用维生素D受体激动剂(vitamin D receptor activator,VDRA)治疗后并不能有效升高患者25(OH)D水平；当25(OH)D不足时，IMN患者的尿蛋白水平升高，而白蛋白(albumin,ALB)升高不明显，感染风险增加，肾病治疗效果欠佳。目前关于维生素D在肾病中的治疗主要集中在VDRA制剂方面，较少使用营养性维生素D(nutritional vitamin D,NVD)进行治疗的研究报道。鉴此，本文旨在通过比较单纯VDRA和VDRA联合NVD两种治疗方案在IMN患者中的有效性和安全性，以期为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017年9月至2019年9月广西壮族自治区人民医院肾内科收治的初发IMN且伴25(OH)D<75 nmol/L患者60例。根据患者接受治疗方案的意愿将其分为VDRA组(34例)和VDRA联合NVD组(26例)。两组年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经肾脏穿刺活检诊断为IMN患者，年龄≥14岁；(2)肾穿前检测血清25(OH)D水平<75 nmol/L；(3)24小时尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24h up)<4 g，估算肾小球过滤率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)≥60 ml/(min·1.73 m2)；(4)未接受激素、环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)、他克莫司(tacrolimus)、霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)或环孢素A(cyclosporin A,CsA)等免疫抑制剂治疗。排除标准：(1)入组前1个月内使用过维生素D或维生素D类似物等相关药物；(2)合并自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗心磷脂抗体综合征、硬皮病、多发性硬化、特发性血小板减少症、自身免疫性脑脊髓膜炎等；(3)合并急性或慢性感染性疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病、结核、肺炎、炎症性肠炎(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、泌尿系统感染、寄生虫(钩虫、绦虫、肝吸虫)感染等；(4)有恶性肿瘤病史；(5)妊娠。所有研究对象知情同意参与本研究。

1.3治疗方法 (1)VDRA组口服骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司)，0.25 μg/次，1次/d。(2)VDRA联合NVD组在VDRA组方案基础上加服维生素D2软胶囊(大连水产药业有限公司)，5 000 IU/次，1次/d。两组均采用非特异性治疗，服用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司)，80 mg/次，1次/d。同时给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，指导患者进行户外活动与日照。按随访期间定期监测25(OH)D水平，如监测达标，即25(OH)D≥75 nmol/L，则予维生素D2软胶囊5 000 IU/次，隔天1次维持，并停用骨化三醇胶丸。

1.4随访 每个月门诊规律复查，记录其在服用维生素D药物期间的不良事件，包括高钙血症、维生素D中毒(如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等)、感染、再次住院(因身体不适等原因，不包括常规返院复查)、跌倒、乏力等。随访6个月。

1.5观察指标及检测方法 抽取患者空腹肘静脉血进行检测，检测指标包括血常规、尿常规、24h up、ALB、肌酐(creatinine,Cr)、eGFR、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、血钙(calcium,Ca)及血清25(OH)D,检验均由广西壮族自治区人民医院检验科完成。其中血常规采用贝克曼库尔特AU5800全自动血液细胞分析仪检测；尿常规采用贝克曼库尔特iRICELL尿液分析仪检测；24h up采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测；生化指标采用贝克曼库尔特AU680(AU5800)全自动生化分析仪测定；血清25(OH)D采用电化学发光免疫法Elecsys(Roche)仪器检测。

1.6临床疗效判定[4](1)完全缓解：24h up<0.3 g，或尿蛋白/Cr<300 mg/g，肾功能正常，ALB>35 g/L，尿蛋白定性阴性。(2)部分缓解：24h up为0.3～3.5 g，或尿蛋白/Cr<3 500 mg/g；24h up较基线至少降低50%，且肾功能稳定。(3)未缓解：24h up>3.5 g，且下降幅度小于基线水平的50%。(4)复发：经治疗后完全缓解的患者重新出现24h up>3.5 g，或尿蛋白/Cr>3 500 mg/g。总缓解率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组不同时间点血清25(OH)D水平比较 在接受治疗干预后，两组25(OH)D水平均呈上升趋势，且VDRA联合NVD组较VDRA组更显著(P<0.05)。在治疗3个月、治疗6个月，VDRA联合NVD组25(OH)D水平高于VDRA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点血清25(OH)D水平比较

2.2两组不同时间点其他实验室指标比较 在治疗后，VDRA联合NVD组和VDRA组的24h up均呈下降趋势，且VDRA联合NVD组变化更显著(P<0.05)。VDRA联合NVD组ALB呈上升趋势，TC呈下降趋势，但VDRA组变化不大，两组变化差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，VDRA联合NVD组和VDRA组Cr、Ca呈上升趋势，eGFR呈下降趋势，但两组变化差异无统计学意义(P>0.05)。两组TG水平在各时间点变化不大(P>0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点其他实验室指标比较

2.3两组临床疗效比较 两组治疗期间均未出现复发病例。在治疗3个月和治疗6个月，VDRA联合NVD组的总缓解率均高于VDRA组，差异有统计学意义(治疗3个月：34.62% vs 5.88%；χ2=6.318，P=0.012。治疗6个月：42.31% vs 14.71%；χ2=5.740，P=0.017)。见表4。

表4 两组临床疗效比较(n)

2.4两组不良事件发生情况比较 VDRA组在治疗期间出现乏力21例，VDRA联合NVD组有7例，比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组发生高钙血症、维生素D中毒、再次住院、感染和跌倒情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1IMN是肾病综合征的常见病因，是器官特异性的自身免疫性疾病，发病机制尚不十分明确。IMN约占广西原发性肾小球肾炎的14.6%[2]。本研究为非随机临床对照试验，旨在观察不同维生素D治疗方案对IMN的有效性和安全性，结果显示，VDRA联合NVD组和VDRA组的24h up均呈下降趋势，且VDRA联合NVD组变化更显著(P<0.05)；VDRA联合NVD组ALB呈上升趋势，TC呈下降趋势，但VDRA组变化不大，两组变化差异有统计学意义(P<0.05)。本研究亦发现，VDRA联合NVD组在治疗3个月和6个月的总缓解率均高于同期对照组(P<0.05)。

3.2既往研究报道与本研究结果有类似之处，肾病患者合理应用维生素D治疗具有重要的临床意义。2015年，Garsen等[5]发现肾病小鼠出现蛋白尿时足细胞中的乙酰肝素酶升高，通过1,25(OH)2D3处理后蛋白尿消失，且呈剂量依赖性，证实了补充维生素D具有降低尿蛋白的作用。一项纳入了20项观察研究的Meta分析提示，VDRA制剂的补充可以降低慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的全因死亡率和心血管并发症的风险，ESRD患者的生存时间与VDRA制剂的类型相关[6]。Pilz等[7]的研究结果提示，CKD患者的25(OH)D水平每升高25 nmol/L，死亡风险下降14%。综合上述研究结果，笔者建议首诊IMN患者应予25(OH)D水平检测，并综合患者的一般情况，合理应用NVD及VDRA制剂，改善患者的生存质量，预防感染、血栓以及心血管疾病等并发症的发生，给IMN患者带来更多的益处。

3.3本研究结果发现，VDRA组患者服用骨化三醇治疗3个月后其25(OH)D水平并未有显著改变，甚至有所下降。在一项关于透析患者的回顾性研究中亦发现了相似的现象。该研究纳入了131例患者，有107例患者既往曾接受帕立骨化醇或骨化三醇治疗，其25(OH)D基线水平较从未接受过VDRA治疗的患者低6 ng/ml[8]。笔者推测其中的原因主要与1,25(OH)2D的自身调节机制有关，当服用VDRA治疗后，血清中1,25(OH)2D的浓度升高，激活靶细胞内的羟化酶，使25(OH)D及1,25(OH)2D转变为无活性的代谢产物，从而导致25(OH)D水平降低[9]。

3.4既往许多临床和基础研究证实，VDRA可在多个方面延缓肾脏疾病进展。自20世纪70年代以来，VDRA成为治疗CKD并发继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)的一线用药，可显著提高CKD患者的生存率[10]。Hirata等[11]进行的动物实验发现，骨化三醇类似物可以显著抑制小鼠蛋白尿排泄，并延缓肾小球硬化的进展，提示VDRA具有延缓肾病进展的作用。Branisteanu等[12]发现1,25(OH)2D可显著降低尿蛋白，治疗效果与环孢素相当。Gregori等[13]亦发现1,25(OH)2D3与霉酚酸酯联合应用，可以产生正协同作用，并减少临床免疫抑制剂的用量，避免其发生毒副反应。一项大样本的历史队列研究显示，接受VDRA治疗的患者体现出了明显的生存优势[14]。在本研究中，VDRA组24h up在治疗3个月后并未明显降低，在治疗6个月后才观察到较显著的下降，考虑这可能与患者的25(OH)D基线水平较低有关，6个月的治疗周期才体现出疗效作用。

3.5关于VDRA与NVD的联合使用，在非膜性肾病的其他肾脏病中已有相关报道。研究发现，25(OH)D的半衰期长达21～30 d[15-16]，其合成需要依赖NVD的浓度，具有1-α羟化酶的组织通过自分泌和旁分泌的作用生成1,25(OH)2D，而自分泌和旁分泌主要依赖于循环中的25(OH)D浓度。此外，当25(OH)D减少约10 nmol/L时，1,25(OH)2D将会明显降低[17]。研究[18]发现，在肾脏切除的病例中补充NVD，可以提高血清1,25(OH)2D的水平，在血液透析患者中亦观察到相同的现象，推测可能的原因是通过非肾脏组织羟基化形成的。张慧玲和谢忠建[19]亦提出NVD的补充不仅可以为肾脏1α羟化酶提供充足的底物，还可以促进肾外组织在局部合成1,25(OH)2D，从而调节局部组织细胞的功能，降低心血管事件的发生风险。Matias等[20]研究发现血透患者服用维生素D3治疗1年后，其血清磷酸盐水平下降，25(OH)D和1,25(OH)2D水平上升，并可减少司维拉姆和帕立骨化醇的补充剂量。此研究亦说明了NVD与VDRA合用的可行性，且NVD的补充可降低VDRA的使用剂量。

综上所述，VDRA与NVD的联合应用具有临床价值，可发挥维生素D不同形式对肾脏的保护作用，对延缓肾病的进展具有重要的临床意义。但本研究样本量较少，随访时间较短，且未能针对IMN患者的其他终点事件进行观察，因此，研究结论仍有待更高水平的临床研究加以验证。