危重症患者肠内营养喂养不耐受的研究进展

张伟琴 李琦 黄晓琼 徐玲 赵彬彬 苏虹虹 孔悦

危重症患者常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，易出现营养不良，有研究表明，危重症患者营养不良的发生率达30%～50%[1-2]。因此，营养支持治疗对重症患者至关重要。肠内营养是危重症患者营养支持的首选方法[2]，其应用有利于保证胃肠黏膜结构和功能完整[3]，满足机体正常的营养和能量的需求，但在肠内营养过程中，患者易出现喂养不耐受（feeding intolerance, FI），有研究[4]显示危重症患者FI的发生率为30.5%～67.5%，FI易导致患者营养摄取不足、营养达标率低、住院时间延长、机械通气时间延长及病死率增加，影响预后。但目前国际上暂无预防和治疗FI的统一标准，因此，本文就FI的定义、评估、预防和治疗措施进行综述，旨在为临床上减少危重症患者肠内营养喂养不耐受的发生提供参考依据。

1 喂养不耐受的定义

目前肠内营养喂养不耐受的定义尚无统一标准，国内外研究普遍应用的是2012年欧洲危重病医学会（ESICM）提出的定义[4]：①经过72 h的肠内营养喂养，不能完成患者的能量需求目标[20 kcal/（kg·d）]；②或肠内营养后出现胃肠道不良反应症状，如呕吐/反流、腹泻、腹胀、误吸和胃残余量（gastric residual volume, GRV）≥500 ml/24 h；③或因临床原因需停止肠内营养。符合以上3项中的一项或多项则诊断为FI。其他文献大致基于患者每日能量需求目标、胃肠道症状和胃残余量三方面对FI进行定义，但各研究人员在胃残余量临界值的选择上有很大差异，GRV的测量时间间隔也无统一标准，加拿大临床实践指南[5]推荐每隔4 h或8 h对胃残余量进行测量，欧洲危重病医学会[6]提出每隔6 h测量1次胃残余量，而我国临床实践指南[7]推荐开始肠内营养的第1个48 h内每隔4 h测量1次GRV,达到喂养目标速度后，每隔6～8 h测量1次GRV。

2 喂养不耐受的评估方法

2.1 胃残余量

胃残余量是患者FI的重要评估方法之一，其具有易操作、低成本和非侵入性等优点，因此在临床上广泛应用[8]。国外有研究[9]显示，2298名护士中约97%的护士通过测量GRV评估FI的发生。但目前有研究[10]表明GRV和FI之间无相关性，且测量GRV可能会导致肠内营养的中断或延迟，影响患者营养的摄入。此外，GRV的临界值目前也尚无统一标准，2006年中华医学会重症医学分会推荐GRV临界值为200 ml[11],2009年SCCM/ASPEN推荐GRV临界值为500 ml[12]，也有研究[13]认为抽吸GRV≥250 ml/6 h为喂养不耐受。因此，今后研究应注重于胃残余量能否作为评估FI的指标、监测方法以及临界值的确定。

2.2 胃残余量测量方法

2.2.1 注射器回抽法 注射器回抽胃液是临床上测量GRV最常用的方法，操作简单易行，但其结果易受患者体位、注射器型号、胃管直径、营养液浓稠度和操作者手法等因素的影响[14]，同时注射器回抽胃液会导致患者肠内营养中断或延迟，营养摄取不足，影响预后[15]。因此，目前暂不推荐使用注射器回抽法测量GRV。但由于操作简便，此法仍被临床大部分医护人员使用，故针对胃液抽吸，仍存在争议，需要更多临床研究。

2.2.2 超声测量法 超声测量GRV是指将超声探头置于剑突的下方，垂直腹部，显示胃窦的横切面图[16]，接着使用Vande Perlas公式[17]测得胃窦横切面积（cross sectional area，CSA）=前后径×头尾径×π÷4，最后将胃窦横切面面积代入公式：胃残余量=27.0+14.6×CSARLD-1.28×年龄（CSARLD为右侧卧位时胃窦横切面面积）。潘灵爱等[18]研究表明，对患者采用床旁超声监测GRV比使用胃液抽吸法更客观、准确。总之，超声监测能直观、清晰地判断胃内容物的容积区域，所得数据准确性高，不受鼻胃管、患者体位等影响，能正确指导肠内营养，但其需要专业技师进行操作，而且设备较昂贵，难以在临床上广泛推广。

2.2.3 白利度计测量法 白利度计常用于含糖溶液折射率的测量，近年有研究表明白利度计也可测量GRV。白利度计测量GRV是指先通过仪器测量出胃液的折射率，然后将折射率代入公式中即可算出GRV的一种方法。Chang等[19]研究表明，白利度计测量GRV的原理为：白利度计测得的任何单一物质溶液的折射率都为一定BV(brix value)值,含有不同物质的溶液的总折射率约等于其所含有的单一物质溶液BV值的和。此外，残余胃液中肠内营养液的BV值与其浓度呈线性相加关系，和温度、pH 值无关,因此，利用公式GRV=(|BV2-b|)/(BV1-BV2)×X（其中常数b与营养液的种类有关）计算胃残余量具有可行性[20]。丁瑜等[21]在研究中将白利度计测量GRV与超声测量的结果进行对比，发现两者测量的GRV值具有一致性，说明白利度计测量GRV的准确性可等同于超声监测。因此，白利度计测量GRV可不受操作人员、注射器本身因素影响，比注射器回抽更准确，比超声测量更简单可行，但此法尚处于发展阶段，暂未在临床上广泛应用，今后还需更多研究证明其可行性。

2.3 胃肠道症状

临床上常通过监测患者胃肠道症状以判断肠内营养耐受性情况，胃肠道症状包括肠鸣音减弱或消失、呕吐或反流、腹泻等。Metheny等[9]对2298名美国重症协会的护士进行调查，结果表明约有79.3%的护士通过观察患者胃肠道症状以监测FI情况，但闵桂林[22]研究发现，在实施肠内营养过程中，昏迷、镇静等患者的胃肠道症状不易被医护人员发现。胃肠道症状监测法简单易行，但胃肠道症状种类多，目前暂无胃肠道喂养不耐受症状的统一标准，而且胃肠道症状受患者疾病情况、药物治疗等因素影响，所以胃肠道监测法需结合其他方法共同监测。

2.4 腹内压

胃肠道是腹内压升高时最为敏感的器官之一，腹内压升高会导致胃肠道血液灌注量降低，使得肠道功能减退、胃肠排空延迟，患者易发生FI。多项研究[24-27]表明腹内压可预测患者FI[23]。腹内压测量包括直接和间接测量两种方法，直接测量腹内压操作复杂且有创，而间接测量法操作简单无创，2013年指南[28]推荐将膀胱测压法作为腹内压测量的金标准。程伟鹤[29]对气管插管的机械通气患者行横断面调查研究，结果显示腹内压与肠内营养FI的发生呈显著性正相关，这与国内多项研究[25,26,30]结果一致。Bejarano等[31]对72例ICU患者进行研究，结果显示腹内压与FI之间存在相关性，当腹内压基线水平≥14 mmHg时可预测患者出现FI，这些研究均表明当患者腹内压增加时，其 FI发生率高。目前，腹内压预测FI的研究尚处于初步阶段，今后仍需更多大样本研究。

3 喂养不耐受的预防治疗措施

3.1 应用胃肠道动力药

有研究[32-33]表明，使用胃动力药物可预防和治疗FI。目前临床上常用的胃肠道动力药物包括多巴胺激动药、胃动素激动药和5-羟色胺（5-HT4）受体激动药等[34]。许磊等[35]对患者使用莫沙比利等促胃动力药物，结果表明预防性地使用胃动力药物可降低患者FI的发生。Makkar等[36]和MacLaren等[37]研究表明，红霉素对预防和治疗FI比胃复安更有效。Li等[38]则认为大黄在促进胃肠道动力的效果上比红霉素和甲氧氯普胺更好，但有研究[39]表明部分促胃动力药会产生许多副作用，如腹部抽筋、过敏、支气管痉挛、心脏疾病和胰腺疾病。总之，目前临床上应用的胃肠道动力药种类繁多，部分药物尚缺乏充足的研究证明其疗效。

3.2 优化护理操作技术

护士是肠内营养实施的首要操作者，其护理操作技术对患者的肠内营养耐受性有一定程度的影响。Marsh等[40]研究发现护士可通过调整患者体位、降低喂养速度和控制营养液温度等措施预防FI的发生。使用营养泵持续喂养时，有指南[7]推荐，应保持床头抬高30°～45°；喂养速度应从慢到快，即首日速度为20～50 ml/h，在患者耐受的情况下，次日起每隔8～12 h可增加速度10～20 ml/h，逐渐加至80～100 ml/h，12～24 h内输注完；冲管应每 4 h用20～30 ml温水脉冲式冲管1次；每次测量胃残留量后用30 ml温水冲管；每次给药前后用10～30 ml温水脉冲式冲洗胃管。临床护士对患者行肠内营养时应严格按照规范进行操作，以减少患者FI的发生。因此，今后应加强对护士肠内营养相关知识的培训，并制订规范的肠内营养护理操作流程，以降低因护理操作技术而导致患者出现喂养不耐受的发生率。

3.3 腹部按摩

腹部按摩是一种用于慢性便秘、大便失禁、腹部肌张力改变及腹痛等疾病的姑息性治疗方法。近年来研究表明，腹部按摩通过促进胃肠蠕动及改变腹内压，能有效预防FI的发生[41]。沈园园等[42]对82例胃癌术后行肠内营养的患者进行研究，结果显示腹部按摩能缩短术后肛门排气时间，降低FI发生率。一项Meta分析[43]显示，腹部按摩可以减少危重症患者的胃残余量，降低呕吐、腹胀的发生率，为重症患者肠内营养喂养不耐受提供了一种非药物的有效预防措施。在Uysal等[44]研究中，研究者将腹部按摩疗法教授给患者家属，由家属实施操作，结果发现腹部按摩可降低胃残余量、腹围和呕吐发生率。Kahraman等[45]在腹部按摩对呼吸机相关肺炎影响的研究中发现，干预组呼吸机相关肺炎的发生率（6.3%）比对照组（31.3%）低5倍，但差异并无统计学意义，这可能与样本量太少有关。Dehghan等[46]研究表明腹部按摩能改善机械通气患者的胃肠功能，按摩组胃残余量减少，对照组胃残余量明显增加，但两组间无显著性差异。因此，腹部按摩对预防喂养不耐受的效果尚存在争议，需要更多临床研究以探究其效果。

3.4 改变喂养途径

研究[47-49]表明，与鼻胃管相比，经鼻肠管行营养支持可降低患者FI的发生率，改善营养状况。王兰等[50]的Meta分析显示，患者使用鼻肠管行肠内营养的误吸、反流及腹胀发生率明显低于鼻胃管肠内营养。王惠云等[51]将120位神经外科重症患者分为3组，分别给予鼻胃管、鼻胃管联合鼻肠管、鼻胃管减压联合鼻肠管进行营养支持，结果显示采用鼻胃管减压联合鼻肠管行营养支持患者FI的发生率最低。目前临床上鼻肠管使用率有所提高，今后应加强护士置管培训以提高盲插成功率，并规范置管操作流程。此外，鼻肠管最佳置管时机尚无标准，仍需更多大样本研究以确定。

3.5 应用益生菌

益生菌制剂在肠道菌群紊乱中的应用越来越受关注，有研究[52]表明, 益生菌能维持胃肠道菌群平衡、调节肠道动力和增强胃肠功能，从而降低患者肠内营养不耐受的发生。2013年加拿大指南[53]建议重症患者行肠内营养时使用益生菌预防FI。但目前益生菌的使用存在诸多问题，例如益生菌的菌种、剂量以及肠内营养途径等问题仍需进一步探讨。

3.6 应用中医疗法

中医认为刺激足三里、三阴交等穴位可加强胃肠道蠕动，目前此疗法在患者胃肠功能障碍的治疗中已取得了较好的效果。王新宇等[54]研究显示通过针刺足三里等穴位能改善急性胰腺炎患者的胃肠道功能。方云云等[55]研究显示使用子午流注艾灸法能有效治疗肠内营养相关性腹泻。Pfab等[56]对神经外科ICU胃排空障碍患者进行穴位电刺激干预研究，结果显示穴位刺激可减少FI的发生。

4 小结

危重症患者肠内营养喂养不耐受的发生可导致患者营养达标率低、患者住院时间延长，影响其预后。当前危重症患者肠内营养FI的发生率较高，对FI的监测和预防应受到重视，但目前FI的定义、评估、预防和治疗措施尚无统一标准，今后研究可在以下几方面进行深入探索，以降低危重症患者FI的发生率，改善患者预后。第一，喂养不耐受定义的规范和统一；第二，胃残余量临界值的选择、最佳测量方法以及其能否作为评估FI的指标；第三，腹内压能否准确预测FI以及其临界值的选择；第四，喂养不耐受的预防、治疗措施的效果评价和新措施的探索。