“互联网+”延续护理服务模式构建在三级综合医院的实践研究*

李燕梅 林岩 陈春英 杨成 马红利

广东省东莞市 东莞康华医院 广东 东莞 523003

引言

为了满足人民群众多样化、多层次的健康需求，国家卫健委在2019年推出了“互联网+护理服务”试点工作，明确“互联网+护理服务”主要是指符合要求的医疗机构派出在本机构注册（含多机构执业备案）的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便等特殊人群提供护理服务[1]。如何构建“互联网+延续护理”的新业态服务模式呢？我国“互联网+”延续护理正处于在初级阶段，在信息人才培养、法律法规建设、数据安全等方面仍任重道远[2]。本文旨在介绍我院作为三级甲等综合医院在构建“互联网+延续护理”服务模式过程中积累的经验与做法，为“互联网+护理服务”试点工作提供更多可参考的数据，以推进“互联网+护理服务”可持续健康发展。现报道如下：

1 临床资料

我院是一所集教学、科研、医疗于一体的民营三级甲等综合性医院，2019年我院作为本地区“互联网+护理服务”试点医疗机构，开始探索将“互联网+”与延续护理服务高度融合，构建一种新业态服务模式。自主研发“互联网+”信息平台，组建从业护士服务队，通过“线上申请，线下服务”的模式，为有需要延续护理服务的本院出院后及门诊就诊后患者提供及时、可及的上门护理服务，取得了一定的成效。成为本地区首家开展“互联网+护理服务”的试点医疗机构。2019年11月至2020年10月期间，我院已成功开展上门服务37例，未发生医疗纠纷和意外事件，患者满意度100%。

2 “互联网+”延续护理服务模式构建与实施

2.1 明确服务对象与服务项目

本院出院后及门诊就诊后需要延续护理服务的患者，排除精神异常、心理障碍的患者。根据广东省卫健委规定的43个服务项目，结合医院实际情况，评估风险程度与需求情况，目前我院开展了基础护理、伤口造口专科护理、母婴护理、中医护理等风险较低、需求量大的27个服务项目。

2.2 确定服务价格和支付方式

收费标准由互联网上门医疗护理服务费、护理服务项目以及耗材费用组成。互联网上门医疗护理服务费按照本地区统一价格，护理服务项目以及耗材费用与医院相应项目价格一致，不额外提高收费标准。在平台上设置护理项目与收费功能，把护理服务项目以及耗材费梱绑，优化收费流程，患者下单时可以一键选择，在平台上直接付费。

2.3 制定申请上门服务流程

出院或门诊就诊后患者通过小程序或医院微信公众号进入信息服务平台，填写个人信息，实名认证→医生/护士对患者进行综合健康评估→符合上门服务条件的→拟定上门服务计划→医患双方签署知情同意书、服务协议→患者在平台上直接下单，提交上门服务申请→专职管理人员接收申请，评估审核通过→派遣护士上门护理服务→上门服务结束→服务评价，所有操作均在平台线上进行，实行无纸化。

2.4 “互联网+”信息平台建设

医院组建信息平台研发团队，由护理部、信息部、集团信息技术研发工程师三方组成，联合开发“互联网+护理服务”平台，并将平台整合至医院微信公众号。平台特点如下：

2.4.1 便捷：患者在院完成综合健康评估后，出院后或门诊就诊后就可以在手机上一键下单，申请上门服务；在线采集所有评估与记录、服务协议签订、知情同意签订、健康教育、服务评价等实现全程无纸化；实现病历、检验检查报告单上传；个人电子健康档案自动建立；在线收费、退费、申请开具发票功能；自动识别判断服务点距离；工作量统计等功能。

2.4.2 安全：下单人、从业护士、医生实名认证，信息技术平台与公安系统个人身份信息实现对比核验；服务行为全程留痕可追溯、实时定位追踪；平台上设置5个时间节点打卡确认按钮：出发、到达、服务开始、服务结束、返程到达；四个节点拍照上传：门牌照、服务前照、服务中照、服务后照；与110对接，实现一键报警；个人隐私和信息安全保护，“互联网+护理服务”信息平台源代码属于医院，后期平台维护与保管均由本院信息部负责，确保了信息安全。

2.5 组建从业护士队伍

2.5.1 从业护士资质条件，须符合以下任何一项：取得《中华人民共和国执业护士证书》，并能在全国护士电子注册系统中查询；至少具备5年以上临床护理工作经验；具备护师及以上职称；无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录；在本院注册并在护理岗位上工作；经过“互联网+护理服务”岗前培训并考核合格，通过医院准入。

2.5.2 目前共培养了157名从业护士，组建了母婴服务队、伤口造口服务队、中医服务队、PICC维护服务队、肺康复服务队以及各专科家庭巡视的专科团队。

3 实施过程中存在的主要困难、问题及对策

3.1 涉及多部门协调合作

为了解决多部门合作的协调问题，医院成立“互联网+”延续护理服务工作管理与实施小组，成立互联网+护理服务“康华天使到家”服务部。护理部牵头，联合医教部、信息部、人力资源部、财务部、法律事务部等相关部门负责人组成，制订“互联网+”延续护理实施方案，根据方案内容，从平台建设、开展的服务、人力资源保障、物资与设备的配备、安全管理、收费标准等方面进行任务分解，每项任务指定负责部门与负责人。实施初期每周召开多部门会议，追踪跟进任务完成情况，遇到困难，合力攻关解决。

3.2 护士派遣

人力资源不足是传统医疗机构普遍存在的问题[3]，为了能更好盘活人力资源，满足临床需求。制订派遣原则：各科的住院/门诊患者，由各科从业护士负责上门护理服务，同一患者相对固定上门护士。当科室人力资源不足时，由各大科总护士长在大科内调配派遣上门护士。制订激励机制：利用个人休息时间或上班时间上门服务，医院根据不同的方式采取不同的激励机制。利用休息时间提供上门服务的，上门服务护士可获取70%互联网上门医疗护理服务费；利用上班时间提供上门服务的，70%互联网上门医疗护理服务费由出诊科室所有，大大提高了从业护士上门服务的积极性。

3.3 护理服务风险控制

护士走出医院外执业，执行核心制度、规范标准操作、自我风险管理显得更加重要[4]。护理人员虽然在医院内可以独立解决很多问题，但是在医院内，有上级护士和医疗团队协助与指导，而“互联网+护理服务”是延伸到居家的上门服务，需要护士独立评估、判断与处理，而护士能力参差不齐，难以保证提供高品质同质化的护理，存在执业风险。我院采取了以下措施：

3.3.1 落实告知义务。把上门服务的各种风险纳入《服务协议》以及《知情同意书》内，经律师审核，在上门服务前落实告知，医患双方线上签名确认，减少不必要的医疗纠纷。

3.3.2 规范护理服务行为。建立风险防范管理制度、上门护理的服务流程、从业护士管理规定与职责、应急处置流程、监督机制与退出机制等相关制度，并实行准入授权制度。根据上门服务内容，设计岗前培训课程，包括：公共课程与专科课程。公共课程培训：全院护理人员均须参加，确保人人知晓；专科课程培训：开展相关专科项目科室的，且符合从业护士资质条件的护理人员参加。培训考核合格后再评价，符合者予准入授权才成为从业护士，以确保护理服务同质化、标准化，保障护患双方安全。

3.3.3 建立患者“双评估”制度。第一次评估：患者出院前一天或在门诊就诊时落实患者的首次综合健康评估。首次综合健康评估须由护士长或护理组长或专科护士评估，中级以上职称医师审核签名确认，以确保综合健康评估的质量。第二次评估：上门到家服务前对患者再次进行综合健康评估，病情允许时方可开始服务，减少服务过程中突发病情变化。建立上门服务突发病情变化的应急预案，院内、院外无缝对接，在上门服务过程中如发现患者病情不宜居家护理时，应立即做好病情告知，并与专科医生联系，及时做好患者入院的转介工作。

3.3.4 从源头控制服务风险。Markkanen等[5]发现，相比在医疗机构，在家接受护理服务的患者更具有主动性和权力感，更易发生医疗纠纷。为了控制风险，我院在上门服务项目边界设置上兼顾了便捷性和风险控制的平衡[6]，严格筛选上门护理服务项目。目前我院开展的27项服务项目均为风险较低、需求量大项目。对涉及跨学科的护理项目，严格执行会诊制度，落实患者综合健康评估，排除风险，做好上门服务项目计划，能较好控制护理风险。

3.4 护士人身安全与风险保障

实行“双护士制”；配置护理工作记录仪、电话手表实时定位追踪器、可以随时动态掌握护士所在的位置，以及信息平台的110报警设置，遇到紧急情况时，可以一键报警；医院与企业滴滴合作，上门服务出行均乘坐指定的企业滴滴，确保出行安全，当护士乘坐企业滴滴时，专职管理员均可收到短信通知，动态掌握上门护士出行与返院情况；平台上设置，当上门服务超过2小时未确认服务结束，有短信发送给专职管理人员，以便及时提醒追踪。并购买（院外）护理服务职业责任保险、雇主责任保险，为护患双方提供风险保障。

3.5 平台安全管理

“互联网+护理服务”作为一种全新、快捷、高效的护理服务模式，发展离不开信息技术的支持，尤其是云计算、大数据、物联网与移动互联网，但目前国内医疗机构信息系统自成体系，医院与医院、医院内部信息的共享与交换程度较低，这已成为“互联网+护理服务”的主要技术障碍[7]。考虑如应用外包公司开发的“互联网+”信息平台，将面临极高的个人信息泄漏的风险。我院采取自主研发“互联网+护理服务”信息平台，源代码属于医院，后期平台维护与保管均由本院信息部负责，确保了信息安全。

4 结束语

据国家统计局统计，截至2018年底，我国有15亿的老年人患有慢性病，占老年人总数的65%，4000万左右的老年人处于失能或半失能状态，长期护理需求凸显，逐年增加[8]。加上我国医保政策改革、日间手术推行，倒逼医院需要减少压床现象，缩短患者平均住院日，患者出院后身体机能未能完全康复，延续护理需求将会日益增加。国内对出院患者延续护理的研究和实践还处于初步发展阶段，延续护理形式主要是门诊随访、电话随访，医院成立延续护理中心[9]。传统模式缺乏计划性、连续性、个性化，患者依从性差，同时存在患者多次往返医院的负担以及不必要的医疗资源支出等问题，导致患者出院后康复与健康促进未能有效落实。从医院到家庭/社区这一转移阶段是护理研究关注的重点[10]。“互联网+护理服务”在互联网时代，老龄化社会以及人民群众多层次、多样化健康需求应运而生，将“互联网+”与延续护理高度融合，是一种新业态服务模式，打破在时间、空间上的限制，为有延续护理需求的出院或门诊就诊患者提供及时、可及的上门服务，是我国延续护理的重点发展方向[11]。如何构建此服务模式面临很多困难，如：平台建设、风险防范、人力队伍建设与派遣等问题。本院领导非常重视，建立多部门联动机制，合力攻关；组建信息平台研发团队，建设安全、便捷、互联互通的互联网信息平台；并通过制订完善管理制度、风险防范制度、应急预案、医疗废物管理规定、奖罚机制等文件，审慎地逐步扩大服务项目范围，严格落实岗前培训与准入，组建专科从业护士服务队伍、制订派遣上门护士原则，建立监管与评价机制等措施，有效推进了试点工作。我院是本地区率先开展“互联网+护理服务”试点工作的医疗机构，目前已成功开展37例上门护理服务，未发生医疗纠纷和意外事件，患者满意度100%，得到政府、医院、群众的好评与认可，收到了良好社会效益，为开展“互联网+护理服务”试点医疗机构提供了可参考的数据与经验做法。

“互联网+”延续护理服务模式构建在三级综合医院的实践是科学性、可行的，对延续护理的推动有积极的意义。但我们在实践中，因“互联网+护理服务”项目收费问题与疫情原因，上门服务例数有限，服务模式构建仍存在不够完善的地方，需要不断优化改进，服务项目的开展仍不能满足患者多样化的需求，在控制风险情况下，逐步增加服务项目。另外，长期护理险的推广以及“互联网+护理服务”的医保政策仍需亟待解决。