肝细胞癌腹腔镜大范围肝切除术后并发症分析

冉义洪,张红卫,陈亚进

(1.中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科,广州510120;2.中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肝胆外科,深圳518116)

世界卫生组织颁布的《2018全球癌症报告》显示,肝癌占癌症相关死亡的8.2%,是导致癌症患者死亡的第三大肿瘤[1],其中,有近乎一半的肝癌患者和肝癌所致死亡人群来自中国[2]。外科根治性手术是当前肝癌治疗的优选策略,对于部分分期Ⅱb期或Ⅲa期的肝癌患者,实施肝切除仍可获得不错的效果[3]。据研究报道,实施腹腔镜大范围肝切除术(laparoscopic major hepatectomy,LMH)的肝细胞癌患者术后5年生存率及无病生存率分别为77.3%及50.8%[4]。大范围肝切除术是指切除范围≥3个Couinaud段的手术[5-7],如常规开展的左/右半肝切除。由于对术中难以控制性大出血和术后并发症的担忧,许多肝胆外科医生并不尝试开展腹腔镜大范围肝切除术。本研究旨在研究LMH治疗肝细胞癌的术后并发症,评价腹腔镜大范围肝切除术的临床实践安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集整理中山大学孙逸仙纪念医院2012年6月至2018年7月间行肝切除的肝细胞癌病例,筛选出腹腔镜大范围肝切除术79例,开腹大范围肝切除术227例。然后行1∶1倾向性评分匹配,最后,每组各纳入了68例患者。纳入标准:①常规病理确诊为肝细胞癌;②切除肝段≥3段。排除标准:①做过上腹部腹腔内手术;②术前做过其他治疗:包括分子靶向药物治疗、经肝动脉化疗栓塞、系统性化疗、射频消融术、放射治疗、无水乙醇或乙酸消融术、微波消融术、免疫检查点抑制剂治疗等;③除肝切除外,需行肠切除肠吻合术、门静脉切开取栓术等其他联合手术;④临床资料缺失。

1.2 手术方式

全身麻醉后,施行大范围肝切除术。

腹腔镜组:脐下缘或脐旁右1 cm作1.5 cm左右的弧形切口,放置12 mm Trocar,气腹压力设置12～15 mmHg内。放置其余4个Trocar。常用位置是:右侧锁骨中线上肋缘下6 cm定为右侧主操作孔(12 mm Trocar);其余3个副操作孔分布分别是:右腋前线肋缘上或下1 cm(5 mm Trocar,右副操作孔)、剑突下2 cm(5 mm Trocar,左侧副操作孔1)、左肋缘下约8 cm处的锁骨中线左侧旁2 cm处(12 mm Trocar,左侧副操作孔2)。术中超声明确肝中静脉、肿瘤、门静脉之间位置关系(图1)。侧后方分离肝十二指肠韧带,经文氏孔置入阻断带,取头高脚低仰卧位。先尝试分离第一肝门,如可行,一并结扎进入预切除部分的肝蒂或单独分离结扎预切除部分肝动脉、门静脉支,选择性阻断预切除部分入肝血流,这在左半肝切除中更容易实现。待肝缺血区域出现后,标记预切除线,设定预切除界面,有条件者可用荧光标记(图2)。用超声刀分离肝实质,配合双极电凝止血(图3),直径＜2 mm的分支管道应用双极电凝直接闭合;＞2 mm脉管需Hem-o-lok夹闭;较粗大的肝静脉属支或者肝蒂,可选择切割闭合器闭合离断。游离达第二肝门,显露肝静脉后,予切割闭合器闭合离断(图4)。如果第一肝门解剖困难,难以分离结扎相应的肝蒂或肝动脉、门静脉支,则间歇阻断第一肝门(阻断15 min,开放10 min,重复以上操作),先行肝实质离断,显露相应部位的肝蒂后再结扎离断或者用切割闭合器闭合处理。在肝切除过程中,由麻醉医师控制中心静脉压力在5 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下,以减少出血量。

图1 超声探查肝中静脉、肿瘤

图2 荧光(紫色荧光)引导肝切除

图3 双极电凝止血

图4 吻合器离断肝静脉

开腹手术组:麻醉及准备同腹腔镜组,取腹部切口(包括肋缘下切口、人字形切口、反L型切口等),充分暴露术野后,后续切除肝脏的过程与腹腔镜手术相似。本次研究中,开放手术组不包括腹腔镜中转开放手术患者。

1.3 观察指标

观察指标包括围手术期死亡率、常见并发症(包括术后肝功能衰竭、术后胆漏、术后出血、伤口感染、胸腔积液、腹水等)、并发症Clavien-Dindo分级等。

1.4 统计学方法

应用软件是SPSS 22.0版(美国IBM公司)。对于计量资料,表示方式为均数±标准差(¯x±s),进行正态分布及Levene方差齐性检验后,当符合正态分布以及方差齐性时,统计方法采用t检验;如果符合正态分布,而方差不齐,用近似的t检验;若为非正态分布,需要行秩和检验;计数资料,视情况采用卡方检验抑或Fisher检验。使用SPSS软件对两组术前资料行1∶1倾向性评分匹配以克服选择偏移,设置倾向性评分的卡钳值为0.1,配比度为1∶1,倾向性评分匹配公式为多元Logistic回归,之后由SPSS软件自动计算出倾向性评分值,评分值相近的数据相匹配。P＜0.05时,认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前一般临床资料比较

倾向性评分匹配之前,两组患者在体重指数(body mass index,BMI)、最大肿瘤直径、吲哚氰绿15 min滞留率(indocyanine green 15 min after administration,ICG-R15)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)值、血清白蛋白水平、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)＞4×105ng/L比例、其他合并症率、肝硬化比例等方面分布不平衡(P＜0.05)。进行倾向性评分匹配后,各组纳入68例患者,就组间术前一般临床特征而言,并无明显的统计学差异(P＞0.05),两组患者可比性好,见表1,2。

表1 两组患者术前资料比较

2.2 倾向性评分匹配后并发症情况

行倾向性评分匹配后,LMH组和OMH组在围手术期死亡率、术后总并发症率、术后肝功能衰竭发生率、术后胆漏发生率、术后腹腔出血发生率、术后腹部切口感染率、术后胸腔积液发生率、腹水发生率、并发症Clavien-Dindo分级等方面无统计学差异(P＞0.05),详见表3。

表3 倾向性评分匹配后两组患者并发症发生率比较

表2 倾向性评分匹配后两组患者术前基本情况比较

3 讨 论

随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜肝切除术已在越来越多的单位实施,腹腔镜下行左外叶切除、小范围肝切除已成为标准术式[8-10]。相关研究证明了全腹腔镜行大范围肝切除(LMH)是安全可行的[5]。本研究中,LMH组围手术期死亡7例(10.29%),比OMH组4例(5.88%)略高,但未见统计学差异(P=0.345)。文献中的荟萃分析发现LMH组与OMH围手术期死亡率无明显差异[13],相关研究报道LMH围手术期死亡率为0～4.7%[5,14-15]。本研究中LMH组死亡率高于其他研究,选择偏倚可能是原因之一,行倾向性评分匹配后,7例死亡病例均被归入分析对象中,一定程度上也导致死亡率偏高。相关研究显示术中出血大于800 ml及肝硬化是术后病死率的危险因素[15],但本研究中,LMH与OMH平均出血量相近,分别为(858.24±1 039.35)ml、(864.32±1 239.57)ml,无明显统计学差异(P＞0.05)。LMH组7例死亡患者中,合并肝硬化患者6例,因此,肝硬化可能是导致患者术后死亡的高危因素之一。LMH组有3例患者因术后肝功能衰竭而死亡,对于术后肝功能衰竭[16],多项研究报道了术后肝功能衰竭的发生可能会导致患者死亡[15,17],因此,术前需精准评估标准残余肝体积,确保无肝硬化患者标准残余肝体积不少于30%,合并肝硬化患者不少于40%;加强术后肝功能保护,及时发现并处理术后肝功能衰竭,降低肝功能衰竭导致的死亡事件。

对于术后胆漏,国际肝脏外科研究组(International Study Group of Liver Surgery,ISGLS)阐述是:接受肝脏和胰腺手术后第三天及三天后,引流液中胆红素含量≥血清胆红素含量的3倍,或由于胆汁淤积或胆汁性腹膜炎而需介入或手术治疗[18],相关研究报道为4.8%～7.6%[19]。本研究中,LMH组胆漏发生率5.88%,OMH组2.94%;无胆漏相关死亡,无C级胆漏(需手术干预)。对于胆漏的预防,术中确切缝合损伤的胆管,仔细观察并结扎断面胆管可减少其发生。术后引流液胆红素的测定,患者发生腹痛、发热时超声探查并穿刺确认是发现胆漏的有效方法。胆漏大多能自愈,保持引流通畅是治疗术后胆漏的关键措施。

在本研究中,两组间总的并发症发生率比较未见明显统计学差异(LMH组51.47%vs.OMH组41.18%;P=0.229);其它研究报告LMH并发症率为12%～60%[20]。引入Clavien-Dindo分级更加精确的评价并发症的严重程度,对于Clavien-Dindo分级低于Ⅲ级的并发症,可行保守治疗,而不进行手术、内镜和放射介入处理[21]。本研究发现,两组患者Clavien-Dindo分级高于Ⅲ级(含Ⅲ级)的并发症比例差异并无显著统计学意义,这一结果支持腹腔镜大范围肝切除术是一项安全的技术。

综上所述,本研究中LMH组和OMH组在围手术期死亡率、术后总并发症率及严重并发症发生率方面无明显不同。由腹腔镜肝切除技术成熟的肝胆外科医师实施腹腔镜大范围肝切除术并未导致术后并发症发生率的增加。