冠状动脉旁路移植术后心导管介入诊疗的研究进展*

黄 奎， 刘 寅， 高 静

天津市胸科医院 1心内科 2心血管病研究所，天津 300222

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)后患者通常会因旁路移植术失败、桥血管衰败或原位冠脉病变进展而需要再次行血运重建[1]。由于再次CABG风险较高，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)几乎适用于所有CABG术后患者，但同时也面临着诸多挑战，包括患者临床情况高危、静脉移植物衰败病变的治疗、无复流及慢血流发生率高、慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion，CTO)及严重的迂曲钙化病变。本综述对相关临床试验文献进行了分析总结，以期对临床实践提供参考。

1 介入诊疗入路的选择

动脉移植血管及隐静脉移植血管(saphenous vein graft，SVG)的冠脉造影术(coronary angiography，CAG)和(或)PCI治疗可经股动脉或桡动脉入路，且经股动脉入路术中射线辐射剂量较低[2]。RADIAL-CABG试验[3]显示经桡动脉入路行诊断性CAG与更多的造影剂用量[(142±39)mLvs.(171±72)mL，P<0.01]、更长的手术时间[(21.9±6.8)minvs.(34.2±14.7)min，P<0.01]、更高的第一术者辐射剂量[(1.3±1.0)mSvvs.(2.6±1.7)mSv，P<0.01]相关。一项观察性研究显示经桡动脉入路局部血管并发症及住院时间均较少[4]。另外，桡动脉入路推荐使用左侧桡动脉，以方便到达左乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)及其它旁路移植血管，当桡动脉入路移植物血管到达困难时，应考虑尽早转换为股动脉入路[4]。

2 SVG的功能学评价及腔内影像学评估

血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)测量是原位冠状动脉病变功能学评价的金标准，但其在SVG病变中的应用尚存在局限性及争议[5]。首先，SVG的FFR跟其血流量相关，流经原位冠状动脉(除非完全闭塞)及通过侧支循环的血流均会对其产生影响，因此即使SVG严重狭窄病变，FFR也可能是正常的。其次，SVG病变进展的异质性亦影响FFR功能评估在决定是否推迟血运重建中的效用，因此尚需要更多的数据来确定FFR评估对SVG的效用[6]。

本课题组前期研究发现经虚拟组织学成像血管内超声(virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS)分析，SVG病变斑块的主要成分为纤维组织，钙化组织成分很少，且随着桥血管使用年限的延长，纤维脂质成分增多，斑块趋于不稳定[7]。经VH-IVUS评估的SVG病变坏死核心(necrotic core，NC)面积可以预测12个月内主要心脏不良事件(major adverse cardiac events，MACEs)及PCI术后无复流及慢血流的发生，且NC面积≥1.1 mm2是隐静脉移植物介入治疗(SVG-PCI)无复流的风险预测因素[8]。光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)可发现早期SVG退化表现，包括：碎片化表现、内膜疏松地粘附于静脉血管壁、无明显的弹力膜形成等，可先于CAG及IVUS发现SVG动脉粥样硬化、钙化、薄纤维帽斑块(thin-cap fibroatheroma，TCFA)及管腔内附着血栓，这些均可能是SVG闭塞的预测因素[9]。

3 SVG体部病变

静脉移植血管疾病(saphenous vein graft disease，SVGD)是多机制、多因素参与的复杂生物学过程，其病理生理过程主要包括3个方面：早期(术后1个月内)急性血栓形成；中期(术后1个月至1年内)静脉桥血管内膜增厚；晚期(1年以上)与原位冠状动脉类似的粥样硬化形成，但斑块更加易损、弥漫、向心、纤维帽薄且少有钙化，属于易损斑块。与原位冠状动脉病变相比，SVG体部病变进展的发生率较高。尽管早期VELETI试验发现预防性支架植入可能对该类病变有效，但随后的VELETI Ⅱ试验发现，经过3年随访，预防性支架植入与单纯药物治疗相比并没有改善患者的临床结局[10]。正在进行中的临床注册研究(NCT03542110)试图证实前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂对防止SVG体部粥样硬化进展的有效性，或许会有可喜的阳性发现。

4 SVG-PCI术中远端栓塞、无复流的预防和治疗

SVG-PCI大约占美国所有PCI的6 %[1]。SVG-PCI的两个主要局限性是：①急性期远端栓塞及无复流；②随访期间再狭窄及SVG疾病进展发生率高。SVG-PCI相关无复流可能是由于动脉粥样硬化性物质栓塞到远端血管，以及由释放血管活性物质的富血小板血栓微栓塞引起的强烈血管痉挛，进而导致微血管阻塞[8]。在SVG-PCI期间发生无复流与随后MACEs的高风险相关，本课题组前期研究发现术前收缩压(OR=0.98；95%CI：0.96～0.99)与VH-IVUS测得斑块坏死核心面积(OR=2.47；95%CI：1.14～5.36)可能与SVG-PCI无复流相关[8]。Manolis等[11]研究发现，随访至第5年，与未发生无复流的患者相比，发生无复流的患者发生心肌梗死(14.36%vs.55.2%，P=0.036)及死亡(13.33%vs.52.19%，P=0.039)的风险更高。

目前有几种策略可减少远端栓塞及无复流的发生，唯一经随机对照试验验证过的策略是使用远端栓塞保护装置(embolic protection devices，EPDs)，其他策略包括血管扩张剂的使用、直接支架植入术和使用尺寸较小的支架[12]。其他药物如腺苷、硝普钠和维拉帕米也可以预防或改善SVG-PCI术中无复流事件[13]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂由于在SVG干预过程中可能会导致不良事件增加，故不推荐在SVG-PCI中使用[14]。

准分子激光冠状动脉斑块消融术(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)能使血栓及斑块成分被“汽化”，从而降低远端栓塞的风险。国内外均有关于在原位冠脉病变解剖不适合PCI时应用ELCA成功开通SVG-CTO的病例报道，且均未发生无复流及其他院内并发症，提示ELCA可能为降低SVG-PCI时远端栓塞及无复流发生率的有效措施[15-16]，且ELCA可作为EPDs的有效补充[16]。关于ELCA在SVG-PCI中的应用尚需要大规模的研究。

目前可用的EPDs有FilterWire(波士顿科学，美国)及Spider(美敦力公司，美国)两种，另一款远端保护装置Guard Wire(美敦力公司，美国)已在2017年停用。EPDs应用局限性为均需要远端着陆区来进行部署，因此不能用于远端吻合口病变(除非过滤器被安置在原位冠状动脉)及SVG-CTO病变。FilterWire能直接通过靶SVG病变向远端推进，而Spider需沿导引丝通过靶SVG病变。首个在SVG-PCI中使用与不使用EPDs的随机对照试验(SAFER试验)共纳入801位患者，结果发现术中使用EPDs与心肌梗死(8.6%vs.14.7%，P=0.008)及无复流(3%vs.9%，P=0.02)发生率的降低相关[17]。FIRE试验比较了FilterWire与Guard Wire在接受SVG-PCI的651位患者中的作用，两组间30 d内MACEs发生率相似(FilterWire组为9.9%，GuardWire组为11.6%，非劣效性P值=0.0008)[18]。Coolong等[19]在对5个对照试验及1个注册研究评估SVG-PCI中EPDs应用效果的汇总分析中表明，EPDs在降低30 d内MACEs发生率方面的优势在不同程度的SVG退化评分中是一致的。

5 关于SVG-PCI术时的支架选择

SVG病变的支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)发生率较高，且常表现为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)[20]。药物洗脱支架(DES)与金属裸支架(BMS)相比能否改善对SVG病变的疗效？在长期随访中，两项较大规模的研究显示DES和BMS相比没有显著差异[21-22]。Kheiri等[23]对6项随机对照试验进行Meta分析，发现在MACEs的长期发生率、靶病变血运重建、靶血管血运重建、支架血栓形成和全因死亡率方面，DES和BMS相比没有显著差异。与BMS相比，DES没有改善患者预后的原因可能如下：第一，SVG疾病的病理生理和病史不同于原位冠状动脉，冠状动脉粥样硬化可能需要数十年的发展，而SVG在几个月至几年即可观察到加速的动脉粥样硬化进程，通常为向心性及弥漫性进展，且缺少类似动脉斑块所具有的纤维帽，这些可能降低了DES植入后的优势；第二，与BMS相比，DES较早发生新生动脉粥样硬化，这可能会导致出现追赶现象[24]；第三，拥有较薄金属小梁的BMS与较厚金属小梁的DES相比，在SVG中再狭窄的风险更低。

6 CABG术后早期移植物衰败及急性或慢性SVG闭塞

CABG术后早期移植物衰败发生在高达12%的移植物中，大约有3%的患者会出现症状[25]。出院前静脉移植物闭塞率(3%～12%)高于桡动脉移植物闭塞率(3%～4%)及乳内动脉(IMA)移植物闭塞率(1%～2.5%)[25]。潜在原因包括吻合技术不理想、原位血管径流不足及原位血管竞争血流的影响。吻合在严重狭窄的原位冠脉远端的移植物通畅率较高，一项关于CABG前行FFR检查的研究显示，在1年后CAG随访中，吻合术前具有功能学意义(FFR<0.75)的冠脉病变血管移植物的闭塞率为8.9%，而术前FFR>0.75组的冠脉旁路移植物的闭塞率为21.4%[26]。另外，具有旁路移植物的原位冠脉血管病变有加速进展的趋势，其中左前降支以外血管更为明显。与动脉移植物的相应原位冠脉相比，SVG的相应原位冠脉病变进展速度更快[27]。

除非在手术室即诊断了急性移植物闭塞，有症状的移植物衰败患者的首选治疗措施是PCI。当冠状动脉解剖结构不适合PCI、大面积心肌濒临缺血危险、多个重要移植物闭塞或发生吻合口病变时，可推荐再次CABG[28]。

急性SVG闭塞具有短期及长期不良后果，Welsh等[29]研究表明，当梗死相关动脉为原位冠状动脉时，既往CABG患者发生急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与既往无CABG的患者的预后相似，然而对于罪犯血管为SVG的CABG术后患者的90 d死亡率更高(19%vs.5.7%，P=0.05)。有血栓形成的SVG通常有较重的血栓负荷，术中可使用血栓抽吸装置或EPDs，ELCA可作为另一种选择，鉴于国内无EPDs可供选择，可考虑应用ELCA。

由SVG闭塞引起的STEMI的治疗是非常具有挑战性的，鉴于溶栓治疗闭塞的SVG的结局不理想，PCI是目前首选的再灌注方式[30]。SVG病灶易碎且有大量血栓，无复流的风险很高，术后血流达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级的概率较罪犯血管为原位冠状动脉的概率低，且这类患者再住院及30 d死亡率和1年MACEs发生率更高[30]。由于较高的支架内再狭窄发生率及其他并发症风险，除非没有其他治疗选择，目前指南尚不推荐尝试开通SVG-CTO[31]。但对于无其他治疗方式可选择的患者，尝试PCI术中结合激光消融手段开通SVG-CTO可提供新的治疗策略[15-16]。

7 关于左侧乳内动脉桥血管的介入治疗

对IMA桥血管进行PCI应该严格把握适应证范围，在导丝或微导管通过IMA桥血管时，弯曲的IMA被矫直后可能会出现假性病变(“折叠效应”)，从而导致血流受损甚至缺血事件的发生。假性病变须与血管痉挛及内膜剥离鉴别，应用血管扩张剂对该类假性病变无效，应回撤导丝予以纠正。深插引导导管及应用延长导管可能会导致乳内动脉损伤甚至穿孔[32]。尽管存在上述局限，与SVG-PCI相比，IMA病变PCI术后TIMI血流3级的概率较高、围术期并发症发生率较低[20]。处理IMA吻合口病变推荐使用球囊扩张血管成形术，而大多近段及中段病变需植入支架。Sharma等[33]分析了288例患者311处IMA病变，发现吻合口支架植入比单纯球囊扩张治疗有较多的不良事件发生(25%vs.4.2%，P=0.006)。对于有IMA移植物的患者，推荐评估锁骨下动脉近端。该部位的严重病变可能导致冠状动脉缺血甚至急性冠脉综合征的发生。对该类患者，锁骨下动脉支架植入术或许是较为有效的治疗措施[34]。

8 关于CABG术后患者原位冠状动脉介入治疗

2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南指出，与移植物的PCI相比，更推荐对原位血管实施PCI(Ⅱa C)[35]。当罪犯病变为SVG病变，尤其是急性冠脉综合征患者，可首先处理SVG病变(特别是当原位冠脉病变较为复杂时)，数周或数月后再择期处理原位冠状动脉[36]。因血栓形成而闭塞的SVG有非常高的再闭塞率，因此在首次介入手术后应考虑对相应的原位冠状动脉进行择期PCI，且对这部分病例应尽量避免将支架植入SVG远端吻合口，因为这可能会阻碍原位冠状动脉的后续介入治疗。上述策略仍需要在大规模临床研究中得以验证。

原位冠脉PCI成功后，来自SVG的竞争性血流可能导致原位血管支架内血栓形成[37]。虽然尚缺乏大规模数据支持，但一些术者主张在原位冠状动脉PCI成功后常规对SVG行线圈盘绕法使其闭塞[38]。

9 CABG术后及桥血管衰败并PCI术后的抗栓药物治疗

长期双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)在CABG术后患者中或许更具有优势。一项针对22项研究的荟萃分析显示，将DAPT与CABG后单用阿司匹林进行比较，DAPT组有较低的心血管死亡率(OR=0.67，P=0.02)和较低的全因死亡率趋势(OR=0.78，P=0.08)，DAPT组1年SVG闭塞率明显降低(OR=0.64，P<0.01)。另外，接受>6个月DAPT治疗的患者卒中发生率较低(OR=0.47，P=0.04)，但大出血发生率较高(OR=1.31，P=0.03)[39]。Zhao等[40]研究发现与单用阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林双联抗栓治疗可提高择期CABG术后1年的SVG通畅率。在DAPT研究中，SVG-PCI术后患者应用30个月的DAPT结局优于12个月的DAPT[41]。SVG-PCI术后患者接受更长时间的DAPT治疗可能是有益的，但尚需要更多的研究数据支持。

抗凝治疗能否减少CABG术后移植物衰败的发生率及改善临床结局仍存在争议。COMPASS试验显示，在阿司匹林基础上联合小剂量利伐沙班口服并没有较单用阿司匹林降低移植物衰败发生率(9.1%vs.8.0%，OR=1.13，95%CI：0.82～1.57，P=0.45)，也没有降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点(2.4%vs.3.5%，HR=0.69，95%CI：0.33～1.47，P=0.34)[42]。

10 总结及展望

综上所述，既往CABG患者心导管介入诊疗并发症的发生风险增加，通常需要较为复杂的手术操作。VH-IVUS及OCT等腔内影像学可能会提供更多有意义的信息，ELCA及EPDs可能会降低SVG-PCI相关无复流的发生。几项新的临床研究从入路选择、远端栓塞及无复流防治、支架的选择、不同靶病变介入治疗策略选择及术后抗栓治疗等方面提高了我们对CABG术后患者心导管检查和PCI最优化策略的认识。未来尚需要针对桥血管衰败机制、桥血管衰败的预防、桥血管病变功能学及腔内影像学评估做进一步的研究。对于建立更优化的桥血管病变介入诊疗体系，尚需要不断的研究及完善。