肺癌支气管-食管瘘合并肺动脉瘘致吸入性窒息死亡1例

温湧溪 ，胡火梅，韩奇杰，丰海，葛振奎，徐小龙，刘柏松

1.广东中一司法鉴定中心，广东 深圳 518033；2.深圳市公安局深汕分局，广东 深圳 518200；3.深圳市公安局龙岗分局，广东 深圳 518172；4.深圳市公安局坪山分局，广东 深圳 518118；5.深圳市公安局大鹏分局，广东 深圳 518120

1 案 例

1.1 简要案情与病史摘要

李某，男，63 岁，某年9 月19 日因“20 余天前出现进食及饮水后咳嗽、咳痰，咳嗽时感头痛，伴流涕、流口水，咳白黏痰，不易咳出，爬坡或上楼后出现胸闷，休息后好转”入院。既往史：10年前因肿瘤行左肺上叶切除术，并行化疗（4个周期）。7年前肿瘤转移行6个周期化疗及1 个月余放疗，因副作用而停止治疗。3 个月前因左主支气管肿瘤行支气管镜下切除及左右主支气管内肿瘤冷冻消融术。查体：神清，査体合作；咽稍充血；两肺叩诊清音，左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗。入院后经支气管镜、皮内镜检查确诊：右支气管纵隔瘘，食管纵隔瘘。临床行肺泡灌洗、右支气管堵漏、胃造瘘及对症治疗。9月28日上午，李某突发咳嗽后咯鲜血，总量约10 mL。19：00经胃造瘘管回抽见暗红色血液。9月29日04：00排1 次墨绿色稀便，量约150 mL；清晨又排少许墨绿色大便；10：00 突然咯鲜血，起初量约100 mL，经止血治疗，咯血无明显好转，经高流量吸氧，仍间断咯血，并迅速出现意识丧失、双侧瞳孔散大，经气管插管呼吸机辅助通气等抢救无效，于11：34宣告临床死亡。

临床诊断：咯血（大咯血），气管纵隔瘘，食管纵隔瘘，左主支气管转移癌（非小细胞肺癌），左下支气管狭窄；肺恶性肿瘤（左肺上叶切除术后）；左侧胸腔积液；心包积液；高尿酸血症。

1.2 尸体检验

于死后24 h行尸体检验。

尸表检查：口唇发绀，双眼睑结膜苍白，口腔可见血迹；双手指甲床轻度发绀；右颈部可见注射针孔；胸骨前可见3 处软组织挫伤，胸部左外侧见7.0 cm×0.2 cm陈旧性手术瘢痕，左上腹部可见胃造瘘管。

尸体解剖：喉头黏膜呈淡红色，气管及支气管腔内见多量暗红色血液。胸部左侧见6.0 cm×5.5 cm 皮下软组织出血，左侧胸腔见150 mL 淡红色积液，左肺大小为19.0 cm×10.0 cm×6.0 cm，广泛粘连，左肺上叶部分缺如，可见肺叶钢丝缝合，左肺上缘可见12.0 cm×4.1 cm×2.0 cm 灰白色肿块，与胸膜顶粘连，部分支气管壁厚薄不一呈灰白色，黏膜毛糙。右肺动脉距肺动脉分支口约2.0 cm 处血管内膜见约1.2 cm×0.8 cm 范围类溃疡灶改变，其内见一0.2 cm×0.1 cm 瘘口，瘘口周围见散在点状淤血伴血栓形成（图1A）；部分肺动脉小分支被白色肿瘤组织不全性栓塞。右支气管见0.3 cm×0.3 cm 范围气管壁全层破口（图1B）。食管下段见1.4 cm×0.2 cm 食管全层破口（图1C），食管内见暗红色血液。纵隔粘连伴3.0 cm×3.0 cm 包裹性腔隙形成，食管瘘、右支气管瘘、右肺动脉瘘开口于该腔隙内。经探查，支气管瘘与肺动脉瘘相通（图1D）。双肺切面淤血，支气管积血。心包腔见190 mL淡黄色积液。心脏质量303 g，冠状动脉左前降支管腔狭窄。左上腹壁见胃造瘘管，胃造瘘管与胃连接在位。胃内见250 mL血性液体及凝血块，胃壁见直径为1.3 cm的手术造瘘口。大、小肠管腔膨胀呈紫黑色，内充满黑色柏油样黏稠状肠内容物（血液）。

图1 尸体检验结果Fig.1 Results of autopsy

组织病理学检验：左下肺间质小血管、肺泡壁毛细血管扩张淤血，肺泡腔内充满嗜伊红染色的水肿液，肺泡腔及细支气管腔内见较多红细胞；右肺组织见片灶状红细胞，肺泡腔内充满嗜伊红染色的水肿液，肺泡腔扩张充气，肺间质小血管、肺泡壁毛细血管扩张充血；右中、下肺组织见散在灶性实变，病灶中细支气管腔内见较多中性粒细胞、红细胞及少量单核细胞。右支气管瘘口边缘见散在灶状红细胞、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞，外膜纤维组织增生，散在片灶状淋巴细胞、单核细胞，外膜局部纤维组织增生，部分胶原纤维玻璃样变，局部片灶状肉芽组织，散在片灶状红细胞，可见少许轻度异型细胞。右肺动脉瘘口边缘局部见模糊的红染无结构物质及少量中性粒细胞和红细胞，外膜局部纤维组织增生，部分胶原纤维玻璃样变，局部片灶状肉芽组织，散在片灶状红细胞，其中见异型性大的细胞团，细胞大、核大，核质比高，胞质淡染或透亮，细胞大小及形态差别大（图2A）。肺动脉血栓为血小板小梁、红细胞、凝固的纤维蛋白形成的层状结构。食管瘘口边缘黏膜完整，肌层见异型性大的细胞团，细胞大、核大，核质比高，胞质淡染或透亮，细胞大小及形态差别大（图2B），其中见片灶状坏死组织及较多单核细胞和淋巴细胞，周围见肉芽组织及含铁血黄素沉积。

图2 组织病理学检验结果（HE×200）Fig.2 Histopathological results（HE×200）

法医病理学诊断：左肺大细胞癌（并致右支气管纵隔瘘、食管纵隔瘘、右肺动脉纵隔瘘、支气管积血、肺积血、消化道大量积血），右支气管瘘封堵术后，胃造瘘术后，左主支气管肿瘤切除及左右主支气管内肿瘤冷冻消融术后，左肺上叶（肿瘤）切除术后，冠状动脉粥样硬化症。

1.3 鉴定意见

李某系肺癌并发右支气管纵隔瘘、食管纵隔瘘、右肺动脉纵隔瘘，致右肺动脉出血进入呼吸道引起窒息死亡。

2 讨论

肺癌多起源于支气管黏膜上皮，少数起源于支气管的腺上皮。肺癌按组织形态学分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌等。大细胞肺癌又称大细胞未分化癌，约占肺癌总数的15%～20%，半数大细胞癌发生在大支气管，肿块较大[1]。镜下见癌组织呈实团块或片状或弥散分布，癌细胞体积大，胞质丰富，通常均质淡染，也可呈颗粒状或胞质透明，核呈圆形、卵圆形或不规则形，染色深，异型明显，核分裂象多见。也有部分大细胞癌呈神经内分泌化，故又称之为大细胞神经内分泌癌[2]。大细胞癌恶性程度高、生长迅速、转移早且广泛，患者生存期大多在1年之内[1]。

本例李某20 余天前进食及饮水后出现咳嗽、咳痰，经支气管镜、皮内镜检查确诊为右支气管纵隔瘘、食管纵隔瘘，经肺泡灌洗、右支气管堵漏、胃造瘘及对症治疗后突然出现咯血（大咯血），经抢救无效死亡，尸体检验证实其存在左肺大细胞癌、右支气管纵隔瘘、食管纵隔瘘、右肺动脉纵隔瘘、支气管积血、肺积血、坠积性肺炎、消化道积血等，结合其既往曾因左肺肿瘤行左肺上叶切除术及化疗、肿瘤转移后行化疗及放疗、左主支气管肿瘤切除及左右主支气管内肿瘤冷冻消融术等病史，综合分析认为，本例李某左肺大细胞癌沿左支气管浸润右支气管、右肺动脉、食管、纵隔、左胸膜顶，右支气管、食管、纵隔局部软组织在癌细胞浸润下坏死伴右支气管纵隔瘘、食管纵隔瘘、纵隔包裹性腔隙形成，纵隔包裹腔隙成为右支气管瘘、食管瘘的交通窦道，进食或饮水时异物经食管瘘进入纵隔包裹性腔隙，经右支气管瘘进入呼吸道引起咳嗽，与右支气管伴行的右肺动脉管壁在癌细胞浸润下坏死并血栓形成，血栓松脱，右肺动脉瘘形成并开口于纵隔包裹性腔隙，纵隔腔隙成为食管、右支气管、右肺动脉的窦道，由于起初肺动脉血栓松脱不完全，裂口较小，出血量不大，血液进入纵隔包裹性窦道后，部分经食管瘘进入消化道，部分经右支气管瘘吸入呼吸道引起右肺坠积性肺炎、咯血，随着裂口不断增大引起大出血，血液经食管瘘进入消化道，经右支气管瘘进入右支气管引起大咯血，吸入双侧支气管则引起窒息死亡。综上所述，肺癌是导致本例李某死亡的根本死因，肺癌并发右支气管纵隔瘘、食管纵隔瘘、右肺动脉纵隔瘘致窒息是其直接死因。