ICU后综合征心理功能障碍的研究进展

邵勤文 孙向红 赵海平

(中国医科大学护理学院，辽宁 沈阳 110000)

随着人口老龄化，全世界每年因为危重疾病、损伤或者慢性疾病的恶化需要在重症监护室接受治疗的人数越来越多，患者在ICU住院期间可能会经历生理和心理应激源，包括危重疾病、镇静、疼痛、睡眠剥夺、噪音、谵妄、缺乏隐私、恐惧等，这些经历会影响患者的康复，甚至可能会在患者转出ICU后出现心理障碍如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)[1]。创伤后应激障碍(PTSD)是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致的延迟出现、长期持续的精神障碍，主要表现为反复出现闯入性的创伤性体验，持续的高警觉和回避[2]。研究显示，从ICU出院的患者中，有大约一半的人出现了心理功能障碍[3]，为改善ICU转出患者的长期结局，美国危重症协会(Society of critical care medicine,SCCM )在2012年召开了全球危重症会议，并在会议上将ICU转出患者在心理方面出现的功能障碍与生理和认知方面的功能障碍统称为“ICU后综合征”(Post-intensive care syndrome，PICS)[4]。ICU转出患者的焦虑、抑郁和PTSD严重影响了患者生活质量，且抑郁和PTSD会增加患者的死亡风险[3]，延缓患者康复进程[5-6]，甚至导致患者无法重返工作岗位[7]，给家庭和社会带来沉重的负担。国外对ICU转出患者心理功能障碍的研究较多，国内尚处于起步阶段，相关报道较少。本文就ICU转出患者ICU后综合征心理功能障碍的临床特点、影响因素和护理干预措施进行综述，以期为国内开展相关研究提供理论依据。

1 ICU后综合征心理功能障碍的临床特点

1.1临床表现 ICU转出患者ICU后综合征心理功能障碍主要表现为焦虑、抑郁和PTSD，其中最常见的焦虑症状包括过度担忧、易激惹性、躁动和疲劳；抑郁症状表现为疲劳、兴趣丧失、食欲较差、绝望感和失眠；PTSD表现为反复出现闯入性的创伤性体验，持续的高警觉和回避。ICU转出患者的焦虑、抑郁和PTSD通常持续几个月至数年不等。

1.2发病率 不同研究随访的时间、评估工具和疾病类型不同，报道的焦虑、抑郁和PTSD的发病率差异较大，焦虑的发病率在5%～73%[8]，抑郁的发病率在4%～64%[9]，PTSD的发病率在5%～40%[10]。英国一项观察性研究，对4 943例综合ICU转出患者随访1年发现，ICU患者出院后3个月时焦虑的发病率为45.7%，抑郁的发病率为41%，PTSD的发病率为22%[3]。另一项观察性研究报道了相似的发病率，Bienvenu等[11]人对内科和外科ICU的呼吸窘迫综合征(ARDS)转出患者随访5年发现，焦虑、抑郁和PTSD的症状在转出患者中普遍存在，5年内的发病率分别为38%、32%和23%。

1.3发病特点 焦虑、抑郁和PTSD会在ICU转出患者中长期持续存在。Toien等[12]对出院的ICU创伤患者随访12个月发现，焦虑、抑郁和PTSD并不会随着时间的推移有明显的降低，相反，焦虑的发病率在9个月的时间里从27.1%上升到31%。通常，焦虑、抑郁和PTSD在ICU转出患者中不是单独出现的，往往具有较高的共病性。焦虑、抑郁和PTSD共病在普通人群中的发生率为6%[13]，然而，在ICU转出患者中达到了63%[14]。

2 ICU后综合征心理功能障碍的影响因素

2.1人口统计学因素 研究显示，性别、年龄、受教育水平及社会经济地位均与ICU后心理功能障碍有关。经历危重疾病后的女性比男性有更多的心理问题[15]，性别是PTSD的危险因素[10]。一项针对186例危重疾病转出患者的回顾性研究显示，年龄越大，危重疾病后抑郁评分越高[16]，而年龄较小的患者更有可能在出院后出现PTSD症状[17]，但也有研究显示年龄与ICU后焦虑、抑郁和PTSD无关[18-19]。一般来说，社会经济地位较高的患者可以接受更好的卫生保健服务，并且在疾病的康复过程中可能会获得更多的社会支持，有利于疾病后身体和心理的恢复。Kowalczyk等[16]的研究证明了具有较高的收入、更好的物质和住房条件的患者，其出院后的焦虑和抑郁评分更低。而失业则与更多的心理问题有关，Myhren等[20]的一项纳入255例ICU转出患者的观察性研究结果显示，失业是ICU出院1个月时焦虑、抑郁和PTSD的独立预测因素。失业患者感知的社会支持较少，这可能是失业患者在创伤后更易出现心理问题的原因。目前，影响ICU后综合征心理功能障碍的人口统计学因素尚未统一，还需更多的研究来验证。

2.2疾病因素 与ICU后综合征心理功能障碍相关的疾病因素包括：慢性病史、疾病严重程度和脓毒症。慢性病史包括慢性身体病史和精神疾病史。研究[16]表明治疗前健康状态更好的患者在ICU治疗后焦虑和抑郁障碍的发生率更低。患者既往的精神疾病史(如焦虑、抑郁和物质滥用)是ICU治疗后焦虑、抑郁和PTSD症状的独立危险因素[19,21]。临床一般使用APACHE II(Acute physiology and chronic health evaluation II)量表来评估疾病的严重程度、预测患者疾病结局，APACHE II评分越高，提示疾病越严重，预后越差[22]，APACHE II评分与PTSD是否相关尚存在争议[23-24]。另外有研究[25]表明,ICU入院时诊断为脓毒症是ICU出院3个月后抑郁的危险因素，可能的原因是脓毒症引起的炎症导致血脑屏障的破坏，从而改变ICU常用药物(如阿片类药物和镇静剂)对大脑的影响。但患者疾病因素对ICU后心理功能障碍的影响尚不明确，还需更多的研究来验证。

2.3ICU治疗相关因素 患者在ICU因为疾病严重通常会使用多种药物，尤其是镇静剂、镇痛剂和糖皮质激素。研究[26]结果显示，早期接受小剂量氢化可的松治疗的患者在创伤后3个月内报告的PTSD和抑郁症状更少，其健康相关生活质量比接受安慰剂治疗的患者有更大的改善,可见,糖皮质激素可能是PTSD和抑郁的保护性因素。急性疼痛是重症患者最常见的应激源，所触发的躯体和心理应激反应可产生许多急性期和远期的严重不利后果[27]，镇痛治疗已成为ICU中的一项重要治疗手段[28]。Richard等[29]对155例创伤患者随访3个月后发现符合PTSD诊断的患者比没有PTSD的患者接受了更少的吗啡，但是在抑郁和焦虑障碍的患者中吗啡的水平没有区别，可见对重症患者合理镇痛不仅能缓解患者的痛苦，而且可能有利于患者的长期结局。镇静剂在ICU常用于接受机械通气和意识障碍的患者。研究表明，ICU期间使用苯二氮卓类镇静药与ICU转出患者出院3个月后的抑郁有关，有学者推测，可能的原因是苯二氮卓类药物降低中心单胺活性而触发抑郁[18]。另一类镇静剂异丙酚被证明与创伤后6个月的PTSD症状的发展有关[30]。患者在ICU期间使用的药物是通过何种机制影响患者心理功能尚不清楚，还需要进一步研究探索。

2.4记忆因素 ICU记忆包括事实性记忆(如查房、吸痰、气管插管、灯光、报警器、黑暗、时钟、鼻腔的管道、面孔、声音和家人)、情感性记忆(如疼痛、恐慌、恐惧、情绪低落、困惑或不舒服)和妄想性记忆(如幻觉、噩梦、梦境或感觉到人们试图伤害他们)[31]。创伤、手术、丙泊酚和阿片类药物、体温过高、ICU住院时间延长、机械通气等都可以导致妄想性记忆[32]，而妄想性记忆被证明与ICU后的焦虑、抑郁和PTSD症状相关[33-34]，可能的原因是这些记忆与真实事件的记忆相比，具有较强的生动性，并且持续时间长，情感含量高[35]。

3 ICU后综合征心理功能障碍的护理干预措施

焦虑、抑郁和PTSD的有效治疗方法包括药物治疗和心理治疗，为了获得满意的治疗效果，通常需要改变治疗方式或采用联合治疗，但药物治疗和心理治疗的疗程一般较长，早期实施预防干预措施，可以减少ICU治疗后焦虑、抑郁和PTSD的发生，然而目前全球范围内预防和减少ICU后焦虑、抑郁和PTSD的干预措施有限[36]，研究报道的护理干预措施包括ICU期间心理干预、使用ICU日记和ICU随访门诊。

3.1ICU期间心理干预 ICU患者病情危重，随时面临死亡的威胁，ICU特殊的环境、侵入性治疗措施，沟通障碍，与家属分离等给患者造成了极大的身体痛苦和心理压力。心理干预可以为患者提供情感支持和应对策略，帮助患者缓解心理压力，目前临床上对于心理干预没有统一的标准和模式。Peris等[37]在意大利一家医院ICU开展了一项心理干预研究项目，目的是预防和治疗创伤性损伤和危重疾病对患者、患者家庭照顾者和医护人员的心理影响。项目实施团队由3名心理学家、1名危重病学专家和病房护士组成，干预组提供每天24 h的心理干预，包括教育干预、咨询和压力管理，结果显示干预组出院12个月时PTSD的发病率明显低于对照组，差异有统计学意义，干预组焦虑和抑郁的发病率低于对照组，但差异无统计学意义。

3.2ICU日记 ICU日记是由护士或家属写的日记，内容上简单记录患者ICU期间发生的一些事情，包括诊断、病情、治疗、每日活动总结、情绪等，形式上可以只有简单的日常用语，亦可配合照片[38]。ICU日记可以解释患者在ICU中的遭遇，帮助他们填补记忆中的重大空白，并将妄想性记忆置于情境中，从而有利于心理康复[39]。英国国家健康与临床优化研究所治疗PTSD的指南[40]推荐认知行为疗法(CBT)，改变患者对创伤经历的认知是CBT的目标之一，而ICU日记可能改变他们对ICU经历的认知，减少痛苦的感受，为了验证ICU日记是否可以降低PTSD的发生率，Jones等[39]招募了352例在ICU住院时间超过72h的转出患者，随机分为两组，干预组在试验期间按时阅读日记，对照组在试验结束后阅读日记，结果显示，干预组PTSD的发生率为5%，对照组为13%，表明ICU日记可以明显降低PTSD的发生率。

3.3ICU随访门诊 2015年重症监护医学和重症监护学会发表的《重症监护服务提供指南》建议将ICU转出患者随访作为一种标准[41]。ICU随访门诊是专门为ICU转出患者提供专业帮助的单位，旨在帮助患者得到更好的康复[42]，一般从患者入院持续到出院后3个月,患者定期回门诊接受相应的评估。目前，英国、美国、澳大利亚等发达国家都建立了ICU随访门诊，但没有统一的形式，从单次咨询到门诊和综合康复项目不等[43]。ICU随访门诊对于预防和减少ICU后心理功能障碍的效果尚未得到充分认可。Cuthbertsons在英国医院实施了ICU随访门诊的随机对照试验，结果表明ICU随访门诊并不能降低患者出院后6个月和12个月时焦虑、抑郁和创伤后应激障碍的发生率[44]。Jones等[45]在随机对照试验中，以常规随访门诊为对照组，实验组在常规随访门诊的基础上增加了6周的自主康复手册，康复手册提供了ICU出院后的预期信息以及自我指导的锻炼计划，结果表明自主康复手册可以有效减少抑郁和帮助身体恢复，但是不能减少焦虑症状和PTSD症状。最近的一项研究也表明，以护士为主导的随访并不能改善患者的心理结局[46]，然而多学科的随访可以降低女性创伤后应激障碍和抑郁的发生率[15]。国内ICU后随访护理起步较晚，主要针对从ICU转到普通病房阶段的患者，以病房探视为主，模式较为单一，有待进一步完善。

4 小结

ICU经历对患者来说可能是一种创伤事件，患者转出ICU后不仅面临着生理和认知功能的下降，心理健康也受到威胁。ICU转出患者焦虑、抑郁和PTSD已经得到国外学者的普遍关注和重视，而国内目前对ICU后心理障碍关注比较少，建议今后从以下几个方面开展工作：(1)提高医护人员、社区工作人员、家属、患者及社会工作者对ICU后心理障碍的认知。(2)开展多中心的、大样本的原始研究，调查国内ICU转出患者心理健康状况并分析其影响因素。(3)根据ICU后心理障碍的危险因素筛查高危人群，对高危人群实施早期预防和干预。(4)开发ICU后心理障碍的标准评估工具。(5)结合国外研究成果，探索适合我国国情的护理干预措施，如开展多学科的随访，切实改善ICU转出患者心理健康，提高患者的生活质量。