颅脑外伤患者标准大骨瓣减压手术治疗的有效性研究进展

2021-12-07乔良杰

罕少疾病杂志 2021年6期

乔良杰

南开大学附属天津市第四医院神经外科 (天津 300222)

以往临床为颅脑外伤患者选取传统骨瓣手术作为第一手段，具有一定治疗效果，疾病症状方面，如颅内血肿，能够起到明显效果。但诸多研究发现[1]，第一手段治疗期间，患者颅内降压效果并不能获得理想疗效，由于较小的骨窗可视面积，无法完全剔除颅内坏死脑组织，患者手术风险性加大，非常容易引发术后多种并发症，对临床疗效造成影响，术后功能锻炼也无法顺利进行。随着医学水平的提高，颅脑外伤患者治疗中，标准大骨瓣减压手术治疗被诸多医学者所认同，大量临床研究证实[2]，该手术治疗后，术后并发症较少，临床疗效较为良好，但标准大骨瓣减压手术治疗的安全性在当前仍需进一步验证。

1 去骨板减压术的治疗机制

颅脑外伤分为两种：原发性和继发性，是临床较为严重的、最常见的创伤性疾病。其中，弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤为原发性颅内损伤，是由暴力作用所致的损伤；继发性损伤颅脑有脑水肿、颅脑损伤后出血等[3]。出现损伤颅脑情况后，自我调节功能的紊乱、局部缺血、脑水肿加重、颅内血肿的扩大等全身因素、颅内因素导致颅内压升高，引发中线移位、脑组织变形，严重者还会形成脑疝，对患者的生命安全、身心健康产生严重威胁[4]。其中，生命体征明显改变者；意识障碍进行性加重；再次昏迷发生在伤后24h内，且时间大于6h；或伤后昏迷＞6h；有损伤脑干、颅内血肿、广泛性脑挫裂伤及颅骨骨折；昏迷指数(GCS)评分≤8分；此类患者为重型颅脑外伤者[5]。重型颅脑外伤具有发病急、死亡率高、致残率高、较重病情、较快进展、较差预后等特点，给社会、家庭造成的负担十分沉重。目前，重型颅脑外伤患者外伤一周以内是大部分患者死亡高风险时期，因多种因素引发顽固性高颅内压是主要死亡原因。重型颅脑外伤患者治疗过程中，想要有效缓解患者因损伤造成的脑肿胀、颅内压升高时，保守治疗是非正确选择，应马上为患者行去骨瓣减压术治疗[6]。

2 标准大骨瓣减压术的治疗机制

2.1 标准大骨瓣减压术的治疗机制无病变时，颅内压的波动在一定范围内，颅腔空间方面，成人已固定，颅腔内主要有颅内血液、脑脊液、脑组织构成。当颅内发生病变，因颅脑外伤引发急性增高颅内压时，为确保避免挤压、损伤脑组织，能够维持颅内压规范变化，通常是脑脊液与颅内血容量调节发挥作用[7-8]。若脑血容量进一步减少，患者病情会更加危重，脑梗死、脑水肿不良事件发生风险会增加，减少脑灌注。脑脊液容量占颅腔总容积的10%，若颅内高压增高，表明颅腔容积增加严重超标，而脑脊液分泌减少，或脑脊液进入脊髓蛛网膜下腔，都是为了使颅内压升高有所缓解[9-10]。当患者重型颅脑外伤出现病理变化，如脑组织水肿、颅内血肿等，或出现并无法代偿的广泛性脑挫裂伤后，不断增大颅内物质，持续增加颅内压，引发脑组织灌注不足、缺血缺氧，增高颅内压，加重脑细胞水肿，最终导致发生脑疝，形成恶性循环，严重威胁患者生命。标准大骨瓣减压术能够减轻颅内压，增大颅腔容积，在脑组织肿胀后也能被容纳，有所降低颅内压，有所缓解持续水肿的脑组织，对脑组织供血进行改善，从而打破恶性循环，帮助患者赢得更多的保守治疗时间[11-12]。

2.2 去骨瓣减压术治疗效果诸多医学者研究认为，治疗时，外伤患者行标准大骨瓣减压手术，能够一定程度降低恶性颅内压，有所减少脑组织继续损害，对脑组织的愈合起到改善的作用，颅内压也得到显著降低，同时切开脑硬膜后，减张缝合降低效果更良好、更明显。以往临床诸多回顾性研究分析中，结论中患者的预后存在一定差异，跟手术中没有遵规定、遵标准有关。闫前锦等[13]研究发现，大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤患者，与常规药物治疗组相比，手术治疗患者的脑代谢、脑血流得到有效改善，颅内压明显降低，促进血循环。何乾等[14]发现，手术治疗重型颅脑外伤患者，与常规骨瓣减压术相比，标准外伤大骨瓣开颅减压手术治疗患者的昏迷程度改善更佳，术后3d、7d颅内压降低均低于常规骨瓣减压术，整体治疗优良率也有明显提高，安全性更好。

减压手术充分利用骨窗范围充分、术野可视性广的优点，对坏死脑组织、颅内脑血肿有效清除，使外侧裂循环、脑部微循环得到有效改善，并发症发生率得到有效降低，发生继发性脑损伤的风险有非常大的降低，提高了患者生存治疗。颅脑外伤患者采用标准大骨瓣减压手术治疗，只需清除血块，流放血肿较厚或颞底的部分血性液体，即可使患者颅内压力得到有效降低。减压手术适用于各级医院，无需配备特殊设备即可进行，且操作较为容易[15]。

2.3 去骨瓣减压术的并发症虽然减压手术能够减轻脑组织的损害，降低颅内压，增大颅内空间，更好地使水肿脑组织被容纳，改善相关生理结构。可相对的由于颅骨缺损、手术创伤，患者术后还是会形成一系列的不良事件。术后脑梗死、对侧硬膜下血肿、脑膨出、颅内出血是术后早期并发症，会进一步损害患者的颅脑。颅骨缺失综合征、硬膜下积液、术后出现脑积水等是中晚期患者术后可能会出现的并发症。为更好地恢复患者正常头部外观空间结构，最大限度降低发生术后不良事件，应尽早、及时、有效为患者行颅骨修补。