叙事护理在国内外急诊护理实践中的研究进展

赵雪 宋莉莉 童萍

(北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

急诊学科作为急性病、急性创伤及危重病症的抢救与护理的跨学科的综合学科[1]，其患者往往由于病情需要，会接受各种监护设备的监测、各种侵入性操作及相关诊疗手段，这会导致患者丧失一定的自理能力，从而使其缺乏面对疾病的信心，容易产生严重的心理问题[2]，需要医护人员及时发现患者的心理需求，并给予情感支持与安慰。叙事护理作为对人文关怀内涵极富情感力的补充[3]，要求护理人员通过对患者共情及倾听，帮助患者建立新的生活方式，并引导患者对自己进行反思，继而实施整体护理。本文就叙事护理在国内外急诊护理中的应用进行综述，对急诊专科开展叙事护理干预提供参考，探寻适合我国发展的急诊叙事护理模式。

1 叙事的概念

20世纪70年代以来，医学技术引起相关的伦理、法律与社会问题日益突出，激发了医学学者对人文科学的广泛关注。美国哥伦比亚大学教授Rita Charon创造了“叙事医学”这一新兴领域，将其作为一种临床实践形式，提出叙事医学的概念[4]；并指出叙事手段可以成为一座连接医患与护患沟通的桥梁，整合医疗或护理活动的分歧，以达到医生、护士与患者的一致状态[5]。随着叙事医学的持续发展，“叙事”这一概念也渐渐被护理领域所接受。20世纪90年代起，国外学者就叙事护理展开的研究日渐增多，多集中在精神心理疾病患者[6]、老年患者[7]和重症监护患者[8]、癌症患者[9]、临终患者[10]等的临床护理工作中，我国学者也认为叙事护理是护士通过共情和接纳，为患者提供抚慰并解除其疾苦的陪伴式照护[11]。然而由于叙事护理极富情感色彩的独特性，虽然越来越多的国内外学者也将叙事的方法和理论运用到急诊护理实践中，但可参考的相关文献研究较少，体系尚未成熟，尚处于发展阶段。

2 叙事护理在国内外急诊护理实践中的发展

2.1国外发展现状

2.1.1开展形式 “讲故事”是一门通过经验而完善的艺术，通常被认为是交流的最有效方式，并作为一种普遍且有用的应对机制，使用了几个世纪[12]。有研究[13]指出，急诊护士应该鼓励经历创伤事件的患者在私下或者通过媒体公开分享自己的故事，以达到治疗作用。叙事护理不仅是强调对患者的感知，护士作为叙事的主要实施者更需要被关爱。Wolf等[14]通过叙事分析46名急诊护士对自己在工作中所遭受的语言攻击或身体暴力经历的日记发现，急诊护理工作中暴力事件是普遍存在的，会在不同程度上造成护士的心理甚至身体伤害，提示护理管理者要切实保障急诊护士的合法权益，及时识别及降低风险因素，重视急诊护士的身心健康及人身安全，也对护理管理者创造和谐良好的职业环境提出了更高要求。

2.1.2临床实践 Reay等[15]回顾文献发现，叙事护理实践对于急诊新护士的身份转变至关重要，不仅可以使新护士适应急诊医疗环境，还有利于与患者建立信任关系，降低不良事件的发生率。而Wiman等[16]通过观看10名急诊护士护理行为的录像资料发现，急诊护士的沟通和非语言交流能力很不乐观，其对于轻伤患者的关注度很低，甚至是冷漠、毫不关心，这对于实施叙事护理实践不是一个有利因素。因此，在急诊临床实践中，满足患者的心理需求和护士的关怀行为是十分重要的。

2.1.3教育方面 国外护理教育学者[17]认为叙事教育的核心是批判性思维，是以研究为基础的创新教学方法。Campion-Smith等[18]将叙事教育用于医生、护士、社会工作者和急救护理人员的培训，使他们的专业行为得到有效的改善和提升，从而促进患者的康复。Walsh[19]将叙事教育中情景模拟的方法运用于急救护理教育，让学生通过角色扮演来理解和感受不同患者的情感。Waugh等[20]以4篇短篇小说作为反思实践的素材，促进学生对护理人文关怀的讨论以及对自身的反思。Davidhizar等[21]在急危重症护理教育中运用“讲故事”这一方式有效培养了学生的批判性思维及沟通能力，同时强化了自尊心与模范行为。

2.1.4设立课程 Crogan等[22]研究指出，特定的叙事护理培训是护士掌握并较好地利用叙事方法为患者提供护理的前提条件。Nairn[23]认为，纯粹的情感描述是护理经验的重要组成部分，并强调叙事知识对探索急诊护理实践是有用的，应该把叙事纳入急诊专科知识的构成中，有助于急诊护士充分感受自身或患者的情感世界，打开良好社交的大门。瑞典大多数医院在急诊创伤小组开展创伤护士核心课程(Trauma nurse core course，TNCC)[24]，旨在增强护士评估患者对创伤事件反应的能力。TNCC课程以叙事护理过程为框架，提供创伤和心理辅导技能的核心知识，当护士在工作中面临危急情况时，虽然救生程序是当务之急，但创伤小组的护士会在短时间内与患者见面，帮助其缓解恐惧情绪，给予心理安慰，在这种情况下，满足患者心理需求是良好护理的重要组成部分。

2.2国内发展现状 国内对叙事护理的研究开展较晚，21世纪初，叙事医学才进入我国的医学视野内，随着人文关怀领域的不断发展，“叙事”的概念才进入我国护理领域。我国学者姜安丽[25]率先在护理领域引入了叙事的方法和理论，提出了叙事护理实践模式，并将叙事护理实践分为4个阶段，即关注、理解、回应和反思。

2.2.1临床应用 许美艳等[26]对急诊科80例创伤骨科患者进行倾听故事、寻找正能量进行引导、心理健康宣教、总结反思的叙事护理模式的干预发现，在急诊创伤骨科患者中引入叙事护理模式，能更好的改善其心理健康状况，增强其战胜疾病的信心。杨彦萍等[27]将叙事护理应用到急性心肌梗死患者接受经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)术后中发现，这不仅有助于减轻患者的焦虑、抑郁情绪，更有利于促进患者早日康复，优化并提升其生活质量。师春红[28]的研究也指出，叙事护理可有效提升急诊中毒洗胃患者的依从性，减少胃管留置的时间与次数，提高抢救成功率，值得被急诊护理临床广泛应用。孙丽娟[29]也认为叙事护理可以帮助急诊患者及家属从应激的痛苦中快速解脱，激发急诊护士的共情与回应，值得在急诊护理中推广实行。

2.2.2管理应用 张瑜等[30]运用正确引导叙事、积极情感宣泄、移情式倾听、小组讨论的叙事护理模式对急诊护士进行心理干预发现，叙事护理可以有效减轻急诊护士的心理压力，缓解焦虑、痛苦等消极情绪及职业倦怠，提升其生活质量。刘阳等[31]和陈辰[32]研究发现，在门急诊护士的管理中，叙事护理模式的应用可以有效减轻门急诊护士焦虑、抑郁及职业倦怠状况，有助于激发其潜力，增强工作积极性，稳定护理队伍，提高临床护理质量。

2.2.3教学应用 回顾文献[33]发现，在少数有关急危重症护理教学培养学生人文关怀能力的研究中，教师更注重发扬和传播优秀的人文关怀文化，其教学方法单一，往往以体验式情景教学及心理辅导为主。而周旭[34]将叙事教育模式应用在急危重症护理教学中发现，相比于传统教学，叙事教学在提高学生专业成绩的同时，更有利于学生同理心及人文关怀行为的培养，增强护患沟通能力，提高教学满意度，值得推广应用。

3 存在的问题及建议

3.1存在的问题 当前，叙事护理尚未在护理实践中形成一个成熟完整的体系，在我国急诊领域更是处于初步研究阶段，在临床、管理方面涉足较浅，并且在急诊护理教学的研究更是少之又少。而国内大多数护理院校所开设的急危重症护理学课程以培养学生的主动学习能力、理论知识和操作技能、现场救护思维能力、急救护理综合能力为主要教学目标[35]，很少涉及对学生的护理职业态度、人文关怀能力的培养，课后教师偏重于对理论知识及专业操作技能的的引导与考核，学生缺少对人文关怀情感的反思，师生之间也缺乏富有关怀意义的情感交流，使学生忽视对人文意义的感受和理解。同时，急诊科的复杂环境与工作强度，使得护士很难在忙碌的工作节奏中给予患者足够的情感关怀，盲目对护士增加额外无营养的培训，会加重护士的心理负担及工作的疲惫感，因而缺乏科学的人文引导与实践。

3.2建议

3.2.1开设叙事课程，提高人文素养 叙事教育是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，引导学生感悟、反思，以培养学生的人文关怀品质为教育目的的教学方法[36]。于海容等[37-38]首次基于叙事护理学前期理论研究基础，构建叙事护理学课程知识体系，包括绪论、关注、隐喻、同理、反思、回应、情绪管理7大模块，共22项教学内容，并以此为基础开发了“叙事护理学”课程，极大地丰富了我国护理专业人文课程体系，为提高护理人员人文素养开辟了全新的途径。

本研究显示，由于急诊环境的独特性使得有大量丰富的叙事素材得以积累，同时在前期国内学者研究的基础上，这些真实的故事就可以作为急诊护理教学的案例素材对学生进行叙事教学，并结合急诊专科特色，将掌握叙事护理理论知识、培养关怀意识及叙事能力作为独立的教学目标。建议教师还可以通过相关影视化素材进行引导，分享急诊工作中真实案例，对相关知识进行讲解，鼓励学生倾听患者的故事，对患者给予恰当回应，大胆说出自己的理解与感受，并运用日记的方式进行记录和反思，在潜移默化中渗透人文关怀理念，不断提升学生的综合素养。

3.2.2开展叙事培训，提高叙事能力 叙事护理发展的关键是护理人员与患者沟通的技巧、提问技巧以及回应患者的叙事方式培养[39]。急诊护理管理者应从整体出发制定叙事护理培训计划，根据急诊护士的年龄、学历、职务、工作年限等因素采取个性化的培训方式，以满足不同护士的培训需求。如借鉴于海容等[40]开发的以患者疾病故事为载体的叙事护理培训课程对急诊护士进行培训，可以促进急诊护士深入理解叙事护理理念，树立积极的叙事护理态度，并采取积极的叙事护理行为，这不仅可以提高急诊护士的叙事能力，而且可以帮助其实现专业提高及个人成长。

急诊护理管理者应合理配置人力资源，吸收高层次人才，人性化排班、分配工作任务，运用新技术提高工作效率，为护士倾听患者心声、给予患者情感支持提供时间保证。同时，科室还应设立独立的空间作为实施叙事护理的场所，鼓励护士积极聆听患者的过往，尊重患者的内心世界，同时更要保护患者隐私。对于那些与护士面对面交流有心理障碍的患者，急诊护理管理者应该单独建立急诊叙事护理团队，护士可以通过网络平台建立与患者的情感交流，倾听患者故事，了解患者真实的心理状态，使患者内心的消极情绪得以宣泄。有力的管理支持不仅可以为护士实施叙事护理创造一个良好的环境氛围，同时也可以为提高护士的叙事能力提供充分的时间保障。

3.2.3开设奖励机制 李春[41]认为，叙事护理强调的不是技术,而是态度：只有生命才能进入生命,只有灵魂才能与灵魂交流。同时，她通过线上督导课训练护士开展叙事护理的技能[42]，并监督护士个案完成情况，及时对护士提出的问题及疑惑进行解答，帮助护士在叙事护理实践中的个人能力得以提升以及自我价值实现突破。

急诊护理管理者可以借鉴上述形式，并且在季度或年终考核中增加叙事护理内容，以护理查房形式进行个案汇报，分享自己的感受，洞悉患者的情感世界，反思自己在工作中的不足。同时，采取评价工具进行测评[42-43]，对急诊护士实施叙事护理的情况进行评价总结，并根据测评分数制定个性化的培训方式，综合评定的优秀施行者；采取奖励机制，以此鼓励急诊护士对患者进行叙事护理的积极性。管理者还可以设置每周固定频次的护患情感交流日，由高年资的护士承担咨询交流工作，并算入护士工作小时数，按照科室正常的奖金制度发放奖金，或设立并评定不同等级的急诊叙事护理奖项，并发放相应等级的奖金，这些可以为叙事护理在急诊临床工作中得以延续提供保障，促使急诊护士的人文素养及关怀能力不断提升。

4 小结

面对医疗科技的迅猛发展，我们在重视技术创新的同时，不能忽视人与人的情感交流，无论医疗技术如何先进与高超，最终我们医护人员面对的还是一个个鲜活、有生命的、有感情的个体，心灵的碰撞才是达到医患共鸣的前提。护理管理者可结合我国现有的医疗体制环境及就医特点，在相应的专科领域结合专业特点，将叙事理论应用到教学研究和临床工作中，学习倾听患者，尽最大努力理解疾病给患者带来的痛苦，尊重患者，在各项医疗活动中为患者着想，通过叙事能力的加持，充实自己的内心世界，增加自信心，为建设良好的医疗护理环境不断努力。