极早发型炎症性肠病伴白细胞介素-10受体基因缺陷患儿行脐血干细胞移植的护理

2021-12-06陈晓飞范美花戴凯丽

护理与康复 2021年5期

袁莉，陈晓飞，李美，范美花，戴凯丽

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)、克罗恩病(CD)和未定型IBD(IBDU)[1]。IBD病因和发病机制尚未完全明确，目前认为是由环境、遗传、感染以及免疫等多个因素相互作用所致[2]。近年来,儿童IBD发病率逐渐上升,严重影响患儿的生长发育[3]。发病年龄越小,症状越严重，年龄<6岁的IBD为极早发型 IBD(very early onset IBD,VEO-IBD)[4]。VEO-IBD的主要发病原因之一为白细胞介素-10受体基因缺陷，常规免疫抑制剂、美沙拉嗪等药物对基因突变VEO-IBD的疗效甚微，并不能从根本上缓解病情，干细胞移植是唯一可修复基因缺陷的治疗途径[5-6]。2019年6月，浙江大学医学院附属儿童医院收治1例VEO-IBD伴白细胞介素-10受体基因缺陷婴儿，行脐血干细胞移植治疗及相应护理后安全度过急性排斥期，现将护理报道如下。

1 病例简介

患儿，男，2018年12月13日剖宫产出生，母亲孕3产3，前两胎为女性，均体健，否认有家族类似疾病史，患儿出生体质量3 kg，出生后母乳喂养，出生后15 d开始出现反复腹泻伴发热，热峰39℃，经枯草杆菌二联活菌、盐酸万古霉素等药物治疗后症状无明显改善。2019年6月26日至浙江大学医学院附属儿童医院就诊，经电子结肠镜、组织病理学检查及基因检测后确诊为“VEO-IBD，白细胞介素-10受体基因缺陷”，应用英夫利昔单抗、美沙拉嗪等药物治疗后，病情未见明显好转，拟行脐血干细胞移植治疗。9月7日启动移植方案，应用氟达拉滨+白消安+环磷酰胺预处理、更昔洛韦预防病毒感染、前列地尔及低分子肝素钠预防微血栓、苯巴比妥钠预防抽搐、伏立康唑预防真菌感染、他克莫司预防移植物抗宿主病、丁二磺酸腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸护肝利胆处理。9月16日输注脐带血41 ml，人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型为8/10,女供男,血型为O型RhD(+)供A型RhD(+),有核细胞数为24×107/kg，CD34+细胞数为7.2×105/kg。移植后患儿仍有腹泻伴发热，先后应用头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺、亚胺培南西司他丁钠、复方磺胺甲恶唑、替加环素抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫反应，10月2日患儿体温恢复正常，腹泻缓解。之后偶有腹胀、便血，经禁食、胃肠减压后能缓解。至2020年1月30日患儿生命体征平稳，无腹胀、腹泻、便血，皮肤无皮疹及出血点等情况。之后患儿转科治疗。

2 护理

2.1 病情观察

移植后100 d内为移植后并发症发生的高发期，肝静脉阻塞综合征、感染、急性移植物抗宿主病、间质性肺炎为异体脐血干细胞移植后的主要致死原因。患儿在移植前使用了氟达拉滨+白消安+环磷酰胺清髓性预处理，虽然提高了移植完全嵌合的可能，但也增加了并发症的发病概率。密切观察病情，监测患儿生命体征，及时发现并处理移植后并发症是患儿治疗及护理的关键。患儿在脐带血输注结束后因水钠潴留及激素应用出现血压升高，血压波动在112/59～123/86 mmHg，每2 h监测患儿血压，配备专用无创血压监护仪及婴儿型袖带，测量时保证患儿无哭闹并避开有静脉通路的肢体。准确使用硝普钠、卡托普利、呋塞米等药物降血压。卡托普利及呋塞米应用后观察有无干咳及血钾升高等不良反应，硝普钠持续微量泵注射时使用避光输注器，速度1 μg/(kg·min)，每半小时巡视输注速度及液体剩余量并记录，降压药物使用前后均测量血压，观察药物疗效并防止低血压的发生。由于患儿移植后骨髓抑制及免疫重建迟缓，虽多方面预防，患儿仍有发热，给予温水擦浴、退热贴贴前额部及颈部两侧大动脉搏动处，每小时测量体温，高热时头枕冰袋并补充电解质液体，因移植常累及的靶器官包括肝脏，为避免增加肝功能损害，减少患儿退热药物的使用。本例患儿在应用硝普钠微量泵注射1 d后使用卡托普利口服、呋塞米静脉推注后血压控制在正常范围，无严重液体潴留的发生。

2.2 皮肤护理

移植后第9天患儿皮肤及口腔黏膜出现针尖样出血点，第10天皮肤出现斑丘疹逐渐融合成片，面积>50%，且肛周有皮肤破损。观察皮肤、黏膜皮疹及出血状况并每班详细记录颜色、分布、有无消退、有无破损及破损面积、是否反复出现等，监测血常规、凝血谱检查结果，遵医嘱及时使用止血药物、激素及血制品治疗。保持患儿皮肤清洁，衣着宽松柔软，每日用软毛巾温水擦浴并更换衣物，避免皮肤受压、摩擦。为患儿剪指甲，并磨除锐角边缘，避免抓挠后加重皮肤受损。侵入性操作集中进行，减少患儿刺激哭吵频率，防止加重皮肤及黏膜出血。肛周破溃皮肤采用暴露法，排便后温水清洁、晾干，避免擦拭，每日两次红外线照臀，肛周及其他破损皮肤使用等渗盐水清洗，聚维酮碘消毒及重组人表皮生长因子凝胶局部涂抹促进创面恢复。另外，导管固定黏胶部位及心电监护粘贴电极片部位粘贴前涂抹3M液体敷料保护皮肤，预防医源性皮肤损伤。至2020年1月30日患儿皮肤皮疹、出血点、破损均恢复正常，无医源性皮肤损伤及瘢痕产生。

2.3 营养支持

患儿移植后仍有腹泻、腹胀、便血情况，营养支持对患儿极为重要，患儿营养支持采用肠内营养与肠外营养相结合方式。肠内营养有价格相对低廉，且并发症少的优点，当患儿无肠道不适症状时使用乳蛋白深度水解配方奶持续鼻饲。鼻饲操作前做好手卫生，奶液现配现用，配制好的奶液在常温下放置不超过4 h，鼻胃管使用3M弹性柔棉胶带工字型胶布固定法固定于鼻翼部位，面颊部两条胶带高举平台法固定，避免牵拉，每4 h评估胃内是否有潴留并使用温热等渗盐水脉冲式冲管预防堵管。药物鼻饲时不同药物避免同时注入，奥美拉唑等不能完全溶于水的药物鼻饲前先溶解，然后使用双层纱布过滤后取上层澄清液鼻饲。鼻饲时预防患儿奶液反流，卧床时保持抬高床头30°，怀抱时保持头高足低，并注意患儿有无恶心呕吐、呛咳、紫绀或呼吸急促及有无腹胀。患儿移植后肠道耐受性差，肠内营养不能满足患儿的营养需求，对肠外营养的依赖性较高。肠外营养液准确配制并保证营养液的安全性，营养液内不添加其他药物，钙剂与镁剂隔天输注，避免电解质中阳离子浓度过高中和脂粒表面负电荷，致使脂粒凝聚。每日监测患儿体质量，每周监测患儿微量元素、生化指标，根据结果调整营养液用量及成分。营养液输注结束4 h后抽取生化血标本，保证结果的准确性。脐带血输注后第39天患儿丙氨酸氨基转移酶180 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶841 U/L，应用复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸护肝治疗。药液输注后第50天患儿甘油三酯3.04 mmol/L,胆固醇6.47 mmol/L，将营养液内中长链脂肪乳成分改为ω-3鱼油脂肪乳，分别于1周后复查结果恢复正常。患儿移植前体质量4.6 kg,移植后由于腹泻、便血、发热等原因第46天体质量降至4.2 kg，后呈逐渐增长趋势，至2020年1月30日患儿体质量为4.9 kg。

2.4 血制品输注护理

先天性免疫缺陷、氟达拉滨等药物化疗、干细胞移植治疗使患儿成为输血相关性移植物抗宿主病的高危人群，该病的治疗效果极差,病死率极高[7]。患儿移植后血常规监测示反复白细胞、血小板、纤维蛋白原降低，D-二聚体增加，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间较正常延长，分别予辐照血小板、去白细胞悬浮红细胞、血浆及其他血制品。为预防输血相关性移植物抗宿主病的发生，患儿输注的悬浮红细胞采用洗涤、沉淀及使用白细胞过滤器的方法去除白细胞，血小板经伽马血液辐照仪辐照处理。输血前双人检查血液质量，输血选用3.0 Fr中心静脉导管及新置入的外周静脉导管，输血前半小时口服异丙嗪，输血时监测患儿生命体征并严密观察有无输血反应。患儿体温超过38.5℃时，降温后再予输血，有出血时加快输血速度。间充质干细胞具有自我更新、组织迁移和多能性及强大的免疫调节作用[8]。患儿在移植后第38天、第44天输注间充质干细胞调节免疫反应。间充质干细胞输注前10 min使用地塞米松泵注预防变态反应，由于间充质干细胞贴壁生长，输注时每隔5 min轻轻摇晃血袋，轻弹输液器，为防止细胞聚集堵塞微血管，输注速度由慢至快，20 min输注结束。第96天及第103天嵌合状态分析结果为受者移植后外周血供者T、B、NK细胞表现为混合嵌合状态，呈逐渐下降趋势，分别再次予输注间充质干细胞重建骨髓造血。本例患儿血制品输注均顺利进行，未出现明显不良反应。

2.5 移植后感染预防

粒细胞为免疫应答的效应细胞，具有吞噬、杀灭化脓性致病菌的功能。患儿在移植后粒细胞缺乏期因免疫应答低下容易发生感染，升高粒细胞为感染预防的重要措施，移植后第6天患儿白细胞计数呈最低值，为0.05×109/L，每日注射重组人粒细胞刺激因子后白细胞呈逐渐上升趋势，移植后第16天白细胞计数达到1.74×109/L，后逐渐减少重组人粒细胞刺激因子注射次数。除此药物治疗外，医护人员的无菌操作、预防导管相关性感染及进行保护性隔离也为感染预防的重要手段。患儿移植时及移植后早期入住无菌层流室，医务人员进入时穿隔离衣，戴无菌手套。病情稳定后转入普通病房层流床，除陪护家长外禁止他人探视，每日使用一次性表面消毒湿巾擦拭床单位，病床上避免放置除被服外其他物品。接触患儿前洗手并消毒，患儿床头配备专用听诊器、皮尺、免洗手消毒剂等，接触患儿的仪器使用前用消毒液擦拭。

2.6 中心静脉导管护理

为满足药物治疗及营养支持的需要，在患儿右颈内静脉及左股静脉分别置入1.9 Fr、3.0 Fr中心静脉导管。导管穿刺处采用无菌透明半通透性敷料覆盖，每7 d更换敷料，污染、松动、渗血时及时更换。更换无菌敷料时严格无菌操作，撕除贴膜由远心端向近心端撕取，防止导管移位，消毒时使用聚维酮碘以穿刺点为中心，由内向外消毒并重复两次以上，消毒范围大于敷贴面积。患儿敷料覆盖处皮肤发红或有皮疹时，使用3M液体敷料棒涂抹保护皮肤后覆盖敷料。患儿右颈内静脉中心静脉导管由于离心脏较近，在更换体位及患儿哭吵时保持头高足低避免回血。静脉高营养液输注期间每4 h等渗盐水脉冲式冲洗导管，导管冲洗时戴无菌手套，分别使用独立包装的酒精棉片两次摩擦消毒正压接头的横切面及螺口15 s。患儿中心静脉导管经上述护理后未发生导管相关血流感染。