行为干预防治酒依赖相关认知障碍的研究进展

江清梅,朱晓峰,尹昌浩

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院神经内四科；3.黑龙江省缺血性脑卒中防治重点实验室,黑龙江 牡丹江 157011)

全球约有20亿人饮酒。世界卫生组织《全球酒精与健康报告2018》指出,全球每年约280万人因酗酒致死。进入21世纪以来,国民经济水平飞速增长,我国酒精消费逐年上升,关于酒精导致神经精神疾病越来越受到广泛关注[1],慢性过量饮酒诱发认知障碍主要影响有关执行功能、情景记忆和视觉空间能力脑区的病变,不仅有损患者健康,社会行为也将严重影响,PADCI已经成为世界多地区严重的社会公共问题[2]。目前对于PADCI的治疗,戒酒是酒依赖患者健康管理的重要方面,其次才是药物治疗和非药物治疗,非药物治疗的主要手段是行为干预治疗,涉及生活方式改变、运动疗法、认知行为疗法、心理治疗、物理疗法等。根据国际行为医学学会对行为医学的定义,即整合社会心理、行为和生物医学知识,用于分析患者在参与重要活动中的行为以及选择、应用治疗和行为改变方法并评估结果,可以指导我们在患者面对的各个阶段更好地整合重要的行为,心理和身体因素[3]。由于临床上运用行为医学干预治疗疾病越来越广泛,使得人们逐渐意识到行为医学干预对PADCI的治疗必要性。

1 生活方式改变

一百多年来,戒酒一直是酒依赖治疗中最根本的治疗方法。即使在没有完全戒酒的情况下,减少饮酒的好处也越来越受到人们的重视,包括大大降低了发病率和死亡率,降低医疗保健成本,并改善社会心理功能。Kyler Mulhauser等人研究发现即使在短期戒酒10 d后,即刻记忆、视觉空间能力和总体认知功能显著改善[4],若长期积极戒酒,多方面的认知能力有望明显改善,即使是已经被诊断为PADCI的患者。改变生活方式,还应从饮食及控制PADCI的患者高危因素抓起,例如落实低盐低脂饮食、糖尿病饮食、戒烟、纠正“三高”等。随着生活质量的提高,科学的饮食习惯越来越受到人们关注。有研究表明,以水果、蔬菜、牛奶和坚果的低频率摄入以及肉和糖的高频率摄入为特征的膳食模式可能会增加中国老年人认知障碍的风险,这与既往研究一致,即富含水果和蔬菜以及低脂和低糖的膳食模式与认知功能改善相关[5],高质量的饮食习惯延缓认知能力衰退,并且,健康饮食模式对具有不同饮食文化的人群的接受度高,加以宣传,成效巨大。一项针对酒依赖女性患者治疗的研究表明,基线时最常见的健康问题是：吸烟(34.1%),高血压(31.2%),肥胖(27.5%),关节炎(21.0%),高胆固醇(17.4%),心脏病(8.7%),并有癌症病史(7.2%),针对上述不良生活方式导致的问题进行干预,酒依赖的女性多个健康领域及认知功能较基线显著改善,治疗期间戒酒天数更多的患者与治疗结束时的总体健康满意度呈正相关[6]。因此,PADCI患者治疗的基础在于戒酒及纠正不良生活方式,从健康饮食入手,同时控制个体存在的高危因素,逐步挖掘更多的有助于改善认知的简单易行的方法,提高健康生活方式的普及度,为PADCI患者的健康保驾护航。

2 运动疗法

众所周知,规律的运动可治疗多种生理疾病,并改善患者的不良情绪及提升患者的幸福感。酒依赖对认知功能的影响主要在于损害认知功能有关的脑区,其中,前额叶皮质是维持认知功能的重要部位。在最近一项研究发现,PADCI患者完成3个月的跑步运动后,不仅改善了患者跑步能力、心肺功能,而且增加了前额叶皮质血液循环及氧合作用,对改善PADCI患者的认知功能起到了重要作用[7]。另外,肝脏作为人体最重要的解毒器官,酒依赖势必给肝脏代谢带来负担,久而久之,肝脏解毒功能下降,直接导致酒精在体内蓄积,加重PADCI患者的认知能力障碍。Juan Wang等人研究发现有氧运动可以减轻酒精脂质过氧化对肝细胞造成的损伤[8]；另一方面运动使得肝脏血流加快,有利于将代谢产物快速转运到泌尿系统,避免肝脏进一步受损,总之,运动疗法对PADCI患者的肝脏和大脑功能都起到有利作用,且轻中度认知障碍患者配合度较高,是一种值得大力推广的疗法。运动疗法对PADCI患者的作用不限于认知功能的改善,同时也提高了PADCI患者日常生活活动及灵活性[9],有利于患者的社会心理健康建设,其获益远远大于风险。虽然运动疗法具有可行性强的优势,但由于运动对严重痴呆患者的影响目前尚不确定,毕竟生活中痴呆患者不太可能参加有规律的体育锻炼,仍需未来的研究扩大受益人群的范围。即便如此,也不影响我们对运动疗法改善PADCI的认可度。综上所述,在轻度认知障碍或轻度至中度痴呆患者中,在监督下进行多模式运动(每天约60 min,每周2～3d)在改善身体功能方面有益。

3 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是干预酒精或其他物质依赖的主要行为方法。CBT定义为一种有时间限制性、多阶段干预,明确对物质依赖的认知、情感和环境风险,并提供应对技能培训,以帮助个体实现和维持禁欲或减少伤害。CBT治疗酒依赖具有完善的证据基础,但仍有许多研究在不断发展[10]。CBT的疗效将取决于某些脑区的完整性,额叶、小脑网络(酒依赖患者脑损伤的好发部位)的完整性由于其在执行功能中的作用,将在CBT的疗效中发挥重要作用。在一项荟萃分析显示,CBT对酒依赖的疗效相当持久,在早期和晚期随访时均具有中度效应,表明在预防酒依赖复发方面,CBT是一种非常合适的长期维持戒酒的治疗手段[11]。但是,PADCI患者接受CBT治疗机会是有限的,可能是由于治疗费用高昂、交通不便、无法规律参与治疗及病耻感,故延迟治疗,并且也存在专业医生群体数量有限的问题。所以,近几年互联网认知行为治疗(Internet cognitive behavioral therapy,I-CBT)应运而生,将之前被认为是自助材料的内容转移到网络上。使用I-CBT,患者可以坐在家里的电脑上,阅读心理教育材料,做CBT练习和工作表,治疗师通常花费有限的时间帮助指导患者完成学习模块[12]。许多先驱在开发这些治疗和评价I-CBT的疗效方面取得了长足的进步。基于I-CBT,在酒依赖相关认知障碍治疗中使用技术的前沿方法不断出现[13]。最新的方法倾向于结合机器学习来改善患者认知功能,包括使用智能手机小程序、可穿戴或智能手机传感器来加强评估和治疗,以及将多种基于技术的工具整合到一个复杂的评估和治疗平台中。如此,将方式多元化的CBT应用于PADCI患者,为患者的治疗提供了更多的机会,提高治疗方式的简便性、有效性,这也是未来发展的趋势。

4 心理治疗

有资料显示在PADCI患者中,消极情绪普遍存在,心理治疗尤为重要。最近一项针对96名寻求戒酒的个体中调查显示,97.9%的人通过过量饮酒来应对自己的抑郁或自杀意念[14],所以心理治疗应当作为PADCI患者的基础治疗之一。国内一项对酒依赖患者进行互助会心理团队治疗的研究显示,患者复饮率显著下降、负面情绪改善以外,患者的认知功能也随之改善[15]。心理分析-互动治疗(Psychoanalysis-interactive therapy,PIT)是基于心理动力学治疗原则的酒依赖团体心理治疗,旨在支持患者的自我效能水平和人际关系冲突的识别、理解和处理。主要集中于一系列主题,包括：正视自己的疾病；情绪的识别、区分和调节；处理挫折；改善自己对冲动的控制能力；建立良好的人际关系；消除患者酒依赖病史相关的羞耻感或内疚感；形成全新的生活和学习态度[16]。PIT能够充分利用患者与治疗团体及其家庭的力量,共同解决PADCI康复的重重困难,逐步使患者融入良好的人际关系中,建立健康的行为及心理,最终降低复饮率,提高治疗的依从性,改善认知能力,帮助患者回归家庭、社会及职场。PADCI和心理疾病常同时存在,但是目前,心理治疗就PADCI的治疗手段比较有限,且心理治疗起源于西方国家,其治疗价格高昂及缺乏专业心理医师,在国内发展相对受限,但是不可否认心理治疗的有效性,大规模开展PADCI的心理治疗是我们国家的目标,发展前景广大。

5 物理疗法

目前物理疗法的作用在临床应用中逐渐突出。常用的物理疗法包括重复经颅磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS) 、高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy,HBOT)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)等。rTMS是一种无创、无痛的技术,通过对选定脑区施加磁脉冲来调节脑皮层的细胞活动,该技术逐渐运用到临床实践中。rTMS影响脑皮层的机制尚不清楚,目前发现rTMS对神经元活动和可塑性具有直接调节作用,尤其是对兴奋性突触,之前的一项研究表明,刺激左侧背外侧前额叶皮质可增加该区域的代谢活性,进而改善记忆障碍老年人的认知[17],也有研究发现酒依赖患者通过rTMS可通过增加多巴胺释放作用于中脑边缘和中脑纹状体系统,诱导神经递质变化,可以减少PADCI患者对酒精的渴求[18]。rTMS作为一种有效的治疗手段,自运用于临床实践以来,发生的不良事件极少,可改善PADCI患者的认知能力[19]。HBOT是一种在环境压力增加的情况下增加吸入氧分数的方法。最近报道关于1例诊断为胎儿酒精谱系障碍的15岁女孩在接受了100个疗程的HBOT后,即刻认知测试的改善和功能性脑容量的增加,表现为注意力、记忆力、计算力明显改善,并且经单光子发射计算机断层扫描成像显示与认知能力相关的左侧小脑以及右侧额叶区域的灌注改善[19]。HBOT对PADCI的积极作用在于HBOT增加了氧含量、减轻脑水肿、增加神经保护酶和蛋白质,如超氧化物歧化酶(Mn SOD)和热休克蛋白27(HSP-27),将HBOT应用于PADCI患者越来越受到重视。TDCS也是一种无创、无痛的技术。然而,与TMS不同的是,tDCS通过直接与头皮接触的两个或多个电极发出微弱电流(通常为1～2 mA)。在前额叶背外侧皮层(阴极右和阳极左)上进行10次双侧tDCS,比单独对PADCI患者进行常规治疗更有效地降低了重度PADCI患者对饮酒的渴望和复发,从而遏制了认知障碍进一步损害[20]。因此,物理治疗方案是一种有前景的、经济的附加临床工具,它可以帮助减少PADCI患者对酒精的渴望,唤醒认知相关脑区的功能恢复,达到双管齐下的目的。但是,目前临床上针对物理疗法的疗程及与认知相关的脑区治疗存在不一致性,仍需继续完善物理疗法的最佳方法,使PADCI患者的物理疗法更加规范化及获益最大化。

6 小结

在对PADCI患者的行为干预治疗中,生活方式改变和运动疗法渗透在PADCI患者日常生活中,操作方便,认知行为疗法、心理治疗、物理疗法具有副作用少的特点,但是需要依靠专业医师来完成,发达地区已经在研究运用科技手段帮助患者完成规律的治疗,开展互联网就医具有广泛前景。不可否认的是严重的PADCI患者存在不配合治疗的问题,故这是实施推广的难度之一；并且行为干预方案中具体的干预方式、方法、时间还尚未有相关指南和共识来指导治疗,仍在研究和探索阶段,所以这就需要临床医师做到具体患者具体看待,综合评估,选用最佳的行为干预方式,同时增加临床经验,进一步规范治疗技术和方案。随着我们对行为干预成果的认识和认可,我相信行为干预逐渐获得重视,且应用得越来越规范。