关节镜监视复位排钉技术固定治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折

陈庆元,吕淑宝,曾明辉

(晋江市安海医院骨二科,福建晋江 362261)

胫骨平台骨折是一种常见的膝关节损伤,为关节内骨折,SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折为胫骨外侧平台骨折,多合并膝关节其他韧带的损伤,常常需要手术治疗,如治疗不当可引起膝关节疼痛、关节活动受限等相关并发症,甚至残疾[1]。传统开放手术存在手术创伤大、并发症多等不足。Park 等[2]报道采用关节镜下治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复良好。我科2014年7月至2017年10月采用关节镜监视复位排钉技术固定治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折28 例,通过关节镜探查关节内其他损伤,监视关节面复位平整,斯氏针推顶复位后固定骨折端,手术创伤小,效果满意,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2014年7月至2017年10月我院收治的28例Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者的临床资料,其中男性18例,女性10例,年龄18～59岁,平均37.9岁。均为单侧闭合性新鲜骨折,其中左侧12 例,右侧16 例;骨折分型:Schatzker Ⅱ型15 例,Ⅲ型13 例。受伤原因:高处坠落伤8 例,交通伤12 例,运动损伤4 例,重物压伤4 例,均无血管、神经损伤。伤后至入院时间1～72 h,平均6 h。排除病理性骨折及基础疾病严重无法耐受手术的患者。

术前查体见膝关节肿胀、压痛,膝关节活动受限。常规摄膝关节正侧位片,必要时摄下肢全长片。术前膝关节CT 平扫+三维重建示胫骨平台多为外侧塌陷劈裂骨折(图1,2),膝关节MRI 示均为外侧胫骨平台骨折,合并内侧副韧带断裂,甚至前交叉韧带撕裂,或合并内侧副韧带股骨止点撕脱骨折(图3)。常规行双下肢血管彩超。

图1 术前胫骨平台CT 示前外侧平台塌陷劈裂

图2 三维重建示前外侧平台塌陷劈裂

图3 术前MRI 示前外侧平台塌陷劈裂,内侧副韧带从股骨侧撕脱

入院后抬高患肢并冰敷患肢消肿,暂时予石膏托外固定。本组无急诊手术,入院后1～8 d 根据肿胀消退情况行一期手术。本组均无手术禁忌证,术前半小时常规静滴抗生素预防感染。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者仰卧位,术前做好手术标记(关节镜入路为标准前内及前外),止血带充气。先行关节镜探查,采用膝关节前外侧入路及前内侧入路,常规探查外侧沟、髌上囊、内侧沟,评估髌股关节、髁间凹有无狭窄,探查前、后交叉韧带、内侧及外侧半月板等,必要时探查后间室。如遇前后交叉韧带撕裂,暂时用钢板固定骨折端,待骨折愈合后,根据患者年龄及骨质疏松情况二期行前后交叉韧带重建手术。内外侧半月板根据撕裂情况给予成形或者修补,镜下外侧半月板前角及体部下方通常可见前外侧胫骨平台骨折塌陷劈裂(图4,5)。取小腿上方前外侧入路,有限切开,暴露前外侧平台的下表面,保护关节囊及髂胫束止点,用前交叉韧带点对点定位器定位塌陷处(图6,7),在外侧胫骨平台下方钻入1 枚2.0 克氏针至软骨下骨(不钻透软骨),再用4.5 空心钻沿导针钻入至软骨下骨。拔出上述空心钻及克氏针,在关节镜监视下用4.0 斯氏针平头置入软骨下骨推顶关节面,待关节面恢复平整后(图8),用排钉板固定前外侧骨折端,置入相应长度的螺钉。C 臂透视见骨折端对位对线良好,冲洗伤口,放置引流管1 根,逐层缝合伤口。

图4 关节镜下可见塌陷

图5 关节镜下探钩探查塌陷情况

图6 交叉韧带定位器定位塌陷处

图7 关节镜监视定位器定位下钻孔至软骨下,斯氏针推顶

图8 关节镜下见关节面平整

1.3 术后处理

术后预防性应用抗生素,予以消肿、止痛等治疗,定期换药,术后2 周拆线。术后第2 d 行股四头肌等长收缩及直腿抬高训练,逐渐进行踝泵训练。予下肢气压治疗及踝泵训练,部分高龄患者给予低分子肝素钠抗凝等措施以预防深静脉血栓形成。定期复查X 线,根据骨折愈合情况决定负重时间,在医生指导下逐渐进行功能锻炼。

2 结 果

本组28 例患者均顺利完成关节镜探查、斯氏针推顶复位及排钉板固定术(图9)。本组手术时间56～89 min,平均72.2 min;术中出血量50～220 ml,平均86.5 ml;住院时间6～15 d,平均8.6 d。所有患者均未出现感染,亦无内固定物松动断裂发生。本组患者均获得随访,随访时间13～40 个月,平均25 个月。所有患者术后10～17 周骨折愈合,平均11.8 周,无膝关节活动受限及膝关节内外翻畸形。术后1年采用Rasumssen 评分评定膝关节功能:优22 例,良3 例,可3 例,优良率为89.3%。

图9 术后膝关节正位片示外侧平台关节面平整

3 讨 论

胫骨平台骨折为骨科常见创伤之一,是复杂且重要的关节内骨折,部分高能量胫骨平台骨折可能合并韧带、半月板、血管、神经、软骨等损伤。有学者提出胫骨平台骨折的形态与韧带损伤的关系,根据损伤机制,内侧平台骨折多与后交叉韧带撕裂有关,外侧平台骨折则多与内侧副韧带及前交叉韧带断裂相关[3]。胫骨平台骨折的分型很多,Schatzker 分型是较为常用的一种分型。临床上Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型患者,外侧胫骨平台骨折多合并内侧副韧带撕裂及部分前后交叉韧带撕裂等,甚至有些严重的胫骨平台骨折合并多韧带损伤,需要关节镜辅助下分期处理。随着微创技术的发展,关节镜在胫骨平台骨折的治疗中表现出一定优势[4]。

Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型胫骨平台骨折,其共同特点为均存在胫骨外侧平台塌陷骨折。以往处理这类骨折常需行切开复位内固定,切开关节囊,暴露软骨面,修复半月板,术中需用C 臂多次透视,但仍无法精确推顶骨折塌陷处,可造成骨质缺损,需要植骨[5],并且无法评估关节面是否平整,也不能全面诊断及处理关节内的问题,有时用骨刀形成合页,推顶关节面,手术创伤较大,易引起并发症。通过关节镜监视复位治疗胫骨平台骨折可以达到微创效果,但对于Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折,因骨折损伤较大,关节囊多有破裂,如手术时间较长易引起骨筋膜室综合征[6],故本组选择SchatzkerⅡ型及Ⅲ型患者,骨折损伤相对较小,术后发生并发症概率亦相对较小。

通过本组实践,作者体会采用关节镜监视复位排钉技术固定治疗Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折优势如下: ①通过关节镜探查可以同时处理关节内合并的韧带、半月板及软骨等损伤,诊断更准确,可以及时根据损伤情况进行相应处理,并监视关节面的复位情况[7]。②通过关节镜监视及前交叉韧带点对点定位器的配合,采用2.0 克氏针及4.5 空心钻钻至软骨下骨,在关节镜监视下用4.0 斯氏针平头推顶复位,可以使手术操作尽可能微创化,使关节面复位更加平整,并且操作时不钻透软骨,能更好地保护软骨。③在点对点定位下,胫骨平台前外侧外口较小,通过小孔径开窗尽可能暴露骨量,不会造成骨质的丢失。如骨量缺损过多,也可以在关节镜监视下植入人工骨及髂骨,术后患者功能恢复快。本组有4 例患者术中进行植骨而获得了有效支撑,术后骨折愈合好。④术中采用有限切开,不切开关节囊,不改变髂胫束等结构置入排钉板,软组织创伤小,术后并发症较少。⑤前外侧有限切开排钉板固定对于骨质疏松性骨折及关节面塌陷劈裂严重的骨折有一定的作用。对于前外侧平台骨折,特别是骨质疏松性骨折及关节面塌陷劈裂骨折,在C 臂及关节镜双监视下使用排钉技术固定骨折端,可以使钢板固定在软骨下,固定更为牢靠,可以有效地预防内固定物失效。本组采用关节镜监视复位排钉技术固定治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折共28 例,均顺利完成手术,随访13～40 个月无一例感染及内固定物失效,术后10～17 周骨折全部愈合,无膝关节活动受限或膝关节内外翻畸形,膝关节功能Rasumssen 评分优良率达89.3%,提示关节镜监视复位排钉板固定治疗Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者功能恢复良好,并发症少。

综上所述,Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折的手术方法很多,采用关节镜监视复位排钉技术固定治疗临床效果确切,关节面平整,可同时处理关节内合并损伤,允许患者早期锻炼,在微创及加速术后康复方面具有一定优势。