心力衰竭患者医护联合门诊自我管理指导模式的构建与应用

吴燕华,张贤,林颖,徐晓华,董忻悦,陆飞歆,张倩,龚晨

心力衰竭(下称心衰)是心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受损的临床综合征[1]，具有高患病率、高病死率的特点[2]。我国心衰患病率已从2003年的0.9%增至2015年的2%～3%[3-4]，其出院后再入院率高达27%～50%[5-6]。自我管理水平低，导致心衰患者反复住院[7]，严重影响患者的生活质量，增加医疗负担[8]，已成为国内外共同的公共健康问题[2,9]。研究显示，自我管理行为会随出院时间的延长呈下降趋势[10]，故亟需解决患者长期自我管理行为的维持问题，从而提升患者的生活质量。有研究指出，在心衰患者长期健康管理的过程中，医护共同参与心衰患者门诊随访，护士对患者的生活方式、行为方式指导与医生的药物治疗处方形成互补，实现医护合作，可以保持患者的自我管理行为[11]。但目前国内医护联合门诊的健康指导模式开展尚不完善[12]，故本研究以我院心衰医护联合门诊为基础，构建基于心衰患者医护联合门诊自我管理指导模式，并探讨其对心衰患者自我管理行为、心衰知识水平及生活质量的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样方法，选取至我院心衰医护联合门诊就诊的272例心衰患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]中的诊断标准，由三级医院诊断为慢性心衰；②年龄≥18岁；③心衰病史≥3个月；④NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；⑤患者知情同意自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①慢性心衰急性发作期或终末期；②患有精神疾病、老年痴呆、认知障碍等有沟通障碍者；③合并其他系统严重疾病，影响预后者，如肝肾功能障碍、脑卒中严重后遗症、癌症等。按就诊时间进行分组，2020年5～9月就诊的136例患者为对照组，2020年10月至2021年2月就诊的136例患者为干预组，共263例患者完成研究，对照组131例，干预组132例，两组共失访9例。两组患者一般资料比较，见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准(B2021-317R)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组进行常规医护联合门诊，患者就诊时心衰护理门诊专科护士先对患者进行自我管理行为调查，测量血压、体质量、记录用药情况，收取复查项目结果，如血检验报告、胸片、超声心动图、动态心电图等。医生根据患者近期情况调整治疗方案，并予简单健康指导。护士根据患者治疗方案予自我管理指导，包括自我行为管理、药物管理、饮食管理、运动管理，并告知下次随访时间，嘱其定期进行心衰门诊随访。干预组在对照组的基础上，采用心衰医护联合门诊的自我管理指导模式，具体如下。

1.2.1.1模式的构建 组建心内科医护人员团队，由心内科护士长负责，包括主任医师2名、主治医师3名、副主任护师1名、主管护师5名、护师7名。检索国内外数据库，针对心衰患者自我管理行为的影响因素(知识、自我效能、药物治疗方案复杂程度、心理状态、认知情况、年龄、教育程度)及自我管理过程中遇到的困难(服药依从性差、知识缺乏、症状识别能力差、不能坚持测体质量和限制饮水等)，进一步检索相关教育指导措施。将影响患者自我管理行为的因素分类，将措施进行整合，形成心衰医护联合门诊的自我管理指导模式。医生护士针对各自的健康指导重点对患者现存的问题进行健康指导。该模式包括：①门诊健康教育。护士主导的健康教育包括自我行为管理、药物管理、饮食管理、运动管理、心衰随访手册的使用方法(复诊计划、重点指标监测、特殊就诊记录、随访记录表、症状评估表、出入量记录表、日常管理记录表、药物调整记录表)、管理技巧(如使用药盒、定闹钟等)、心理指导；医生主导的健康教育包括疾病相关知识宣教(用药方法强调、根据病情针对性健康指导)。②线上健康教育讲座。基于我科医护团队前期建立的心衰移动健康平台[13]由医生和护士共同给患者进行健康教育，每个月至少2次，每次医生和护士各教育20 min，并提供线上答疑20 min，以强化患者及主要照顾者自我管理知识，内容包括心衰合并糖尿病、高血压的管理，自我管理(容量、心率、饮食、用药、运动、睡眠等)。③榜样案例宣传。线上健康教育时结合榜样案例进行讲解，为患者树立战胜疾病的信心。

1.2.1.2运作流程 患者就诊时先由心衰护理门诊专科护士根据心衰随访手册对患者进行初步评估，将获取的信息交予医生，由医生为患者提供针对性的专业诊疗和健康教育。诊疗后由心衰护理门诊专科护士教会患者使用心衰随访手册，并对患者进行自我行为管理、药物管理、饮食管理、运动管理、管理技巧的指导和心理指导，协助患者及家属关注我院心衰移动健康平台[13]，告知获取线上讲座方法、门诊随访预约方法、自我管理反馈方法、心衰信箱使用方法。每个月随访前1周，由心衰护理门诊专科护士通过电话随访患者，协助患者网络预约复诊时间。

1.2.2评价方法 ①自我护理行为。采用Riegel等[14]研制的心力衰竭自我护理指数量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)，该量表由郭金玉等[15]汉化，共22个条目，包括3个亚量表。其中自我护理维持10个条目，总分40分；自我护理管理6个条目，总分24分；自我护理信心6个条目，总分24分。除自我护理管理中的2个条目采用Likert 5级(0～4分)计分法以外，其余条目均采取4级(1～4分)计分法。3个量表可单独使用，分别测量各自维度的概念，各个维度可转化为100分的标准化计分，量表总分为300分，得分越高说明心衰患者的自我护理行为越好。总量表Cronbach′s α系数为0.853[16]。②心衰知识水平。采用钱海兰[17]汉化的Atlanta心衰知识问卷2版(Atlanta Heart Failure Knowledge Test-V2,AHFKTV2)，其中24道单选题、6道是非题，答对1题得1分，答错为0分，总分0～30分，得分越高表示患者心衰知识水平越高。其Cronbach′s α系数患者和照顾者分别为0.73、0.71。③生活质量。采用堪萨斯城心肌病量表(Kansas City Cardiomyo-pathy Questionnaire，KCCQ)[18]，包括23个问题，需要4～6 min填写，由躯体受限得分(第1题的6个小问题)、自我评价得分(第2题)、 症状得分(第3～9题)、社会功能得分(第15题的5个小问题)、自我认识得分(第10～11题)、临床得分(身体受限+症状得分)、心理方面得分(第12～14题)及总得分(临床得分+社会功能得分+心理方面得分)8个方面的得分构成，得分越高说明生活质量越好。该量表总分及各维度，除了自我评价由1小题组成外，其余Cronbach′s α系数≥0.8，本研究使用总分进行心衰患者生活质量评价。于干预前、干预3个月后各评价1次。

2 结果

两组患者干预前后自我护理、心衰知识、生活质量评分比较，见表2。

表2 两组患者干预前后自我护理、心衰知识、生活质量评分比较

3 讨论

3.1心衰患者医护联合门诊自我管理指导可提高患者的自我护理行为 本研究结果显示，干预3个月后两组患者自我护理总分及其3个亚量表评分均有所提高，但干预组评分显著高于对照组(均P<0.01)。与Stewart等[11]研究结果一致。晏婷等[19]研究发现，为患者提供医护心衰门诊的延续性管理，可以有效改善患者自我护理行为。心衰诊疗指南[1，20]中，均提出了给所有心衰患者提供从住院到家庭的全程健康自我管理的建议。患者自我管理行为差主要表现在服药依从性低、知识缺乏、症状识别能力差、不能坚持测体质量和限制饮水等[14,21]。常规的医护联合门诊局限于现场的健康教育，忽略了对心衰患者自我管理行为的长期督促与宣教，且宣教内容仅限于针对患者现有症状进行，内容较局限，缺乏整体性。本研究构建的心衰患者医护联合门诊自我管理指导模式通过门诊健康教育、线上健康教育和榜样案例宣传能弥补常规医护联合门诊的局限性。前期经过系统检索文献，归纳总结影响患者自我管理行为的因素，制定全面的宣教内容。现场的门诊健康教育让患者对自我管理方法有了初步了解；对其发放心衰门诊随访手册，让患者在记录过程中对疾病监测的项目有全面认识，使其渐渐养成自我监测、定期随访的习惯，让患者在症状出现前及时就诊，使症状得到及时控制[22]。此外，线上教育是对患者自我管理方法的再次强化，利用集中的时间段对患者及照顾者进行自我管理重要性的强化，系统性对心衰患者进行容量管理、心率管理、饮食管理、用药管理、运动管理、睡眠管理指导，利用心衰移动健康平台及时对患者进行答疑解惑，进行自我管理行为反馈，为心衰患者提供了医护联合门诊的延续性管理，故可促进患者自我护理管理维持，提高自我管理和自我护理信心，进而有效提高患者自我护理水平。

3.2心衰患者医护联合门诊自我管理指导可提高患者的心衰知识水平和生活质量 本研究结果显示，干预3个月后两组患者心衰知识水平、生活质量评分均有提高，但干预组显著高于对照组(均P<0.01)。心衰知识水平与患者自我护理行为存在正相关关系[23]，良好的心衰知识水平可以促进患者的自我护理行为，通过健康教育可以有效提高患者的心衰知识水平[13,24]，且利用移动程序进行健康教育可以更有效地提高患者的心衰知识水平[25]。本研究通过门诊健康教育、线上讲座两种方式对患者进行定期的针对性健康教育，较对照组的健康教育方式更具有延续性，内容更丰富全面，患者也有更多时间吸收消化新知识，故心衰知识水平较高。改善心衰患者的生活质量是《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]对心衰患者的治疗目标之一。有研究显示，自我护理信心与生活质量具有相关性[26]，提高心衰患者自我护理信心有助于改善其生活质量，自我管理干预可以提高患者生活质量[27]。有Meta分析结果显示，通过远程医疗管理可以改善心衰患者生活质量[28]。本研究构建的心衰患者医护联合门诊自我管理指导模式，打破常规医护联合门诊短暂宣教的模式，将医护联合门诊从医院延伸到患者家庭中，为患者提供系统的心衰自我管理知识，使患者心衰知识水平得到提高，进而提高其自我管理水平，改善生活质量。

4 小结

本研究构建的心衰患者医护联合门诊自我管理指导模式可以提高心衰患者的自我护理行为、心衰知识水平及生活质量，可以更好地为心衰患者提供高质量的延续性护理，将医院门诊延伸到患者家庭中，有利于优化门诊医疗护理服务。本研究受经费和时间限制，仅在我院进行研究，且仅随访了3个月，其长期使用的临床价值和推广度有待进一步探究。此外，该模式尚缺乏完善的、系统的管理方案，今后在使用过程中将进行完善。