基于疾病诊断相关分类付费的临床路径研究应用概述

莫夏丽 黄鹏 李红 唐毓林

1 广西壮族自治区民族医院，南宁市 530001；2 广西壮族自治区医学科学信息研究所，南宁市 530022

【提要】 在过去的十年里，我国进行了多次疾病诊断相关分类(DRGs)支付的试验，DRGs付费与临床路径付费有机结合是我国现阶段医疗改革的重点发展方向。本文就DRGs与临床路径的概念，以及基于DRGs付费的临床路径的研究应用情况进行了综述，旨为顺利推进我国的医疗改革提供参考。

近年来，我国的医疗改革取得了一定的进步，但也存在着众多难以解决的问题，其中最重要的就是卫生资源紧缺、患方经济能力有限，而医疗费用和医疗成本却在不断升高，这种矛盾日益凸显。因此，在新一轮医改中，医疗服务付费改革已成为最核心的举措之一。疾病诊断相关分类(Diagnosis Related Groups，DRGs)付费制被认为是替代传统按服务收费的重要方式，是医院付费制度的重要组成部分[1]；而按临床路径(Clinical Pathway，CP)收费可控制和进行品质改良，有利于降低医保支付总额，可充分发挥医保基金的社会效益和经济效益[2]。在过去的十年里，我国进行了多次DRGs支付的试验，DRGs付费与临床路径付费有机结合是我国现阶段医疗改革的重点发展方向。本文就DRGs与临床路径的概念，以及基于DRGs付费的临床路径的研究应用情况进行综述，旨为顺利推进我国的医疗改革提供参考。

1 DRGs及临床路径的概念

DRGs是一种国际普遍认可的支付管理系统，是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组,医院与医保机构经谈判确定各诊断组的付费标准[3-4]。临床路径是指医护人员或其他专业人士，对于某个病种，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制订的有严格顺序和精确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程[5]。DRGs付费制是指根据DRGs确定疾病诊断相关组，以循证医学为基础，根据临床路径测定出各组病种的医疗费用标准，然后向医疗服务机构预先支付医疗费用，是一种典型的按病种付费制[6]。

2 DRGs及临床路径的应用

2.1 国外DRGs及临床路径的应用概况 1983年以前美国医保实行的是按项目支付医疗费用，但这种后付制方法会衍生出许多的医疗服务，使医疗费用非正常增加。DRGs源于美国，1983年10月1日起成为美国医疗保险对急性住院病例的医疗费用支付标准，之后一直作为预期的融资系统使用[7]。1985年，在实行DRGs付费制背景下，美国马萨诸塞州在临床护理工作中通过实践发现，采用临床路径管理模式可在不影响预期治疗效果的前提下，达到缩短患者住院日、节约医疗费用的目的[8]。此后，美国新英格兰医学中心为了为DRGs付费提供更客观、科学的依据，率先进行了将临床路径应用于医疗管理的探索，首先将其取名为关键路径(Critical Pathway)并在少数病种中推行，结果发现医疗效果得到了明显的改进，患者的平均住院天数减少了1.3天，能较容易实现缩减患者住院时间和医疗费用的目的[9]。随后，澳大利亚、法国、日本等多个国家纷纷效仿美国，并结合各自的实际情况对这种医疗付费方式进行不断改进，使DRGs成为一种先进的医疗保险支付方式[10-11]。随着临床路径病种范围、覆盖区域的不断扩大，截至2013年美国已有60%以上的医疗机构对80%以上的疾病采用了临床路径收费模式，而实现的前提之一是首先要推行诊断相关组—预付费制度(DRGs-PPS)[12]。

2.2 我国DRGs及临床路径的应用概况

2.2.1 DRGs的应用 我国的DRGs付费制起步较晚，20世纪90年代至21世纪初虽有不少学者对DRGs付费制进行了研究，但因体制、地区发展差异等原因，未能推广应用[13]。2004年，北京市率先改革，从提高病案首页数据质量着手，4年后完成了DRGs(BJ-DRGs)的编撰，2008-2011年应用BJ-DRGs对北京市二级以上医疗机构的病案首页数据开展了多个指标的定量评价和行业发布，为进一步增强医疗服务监管和评价、促进医院管理者的服务能力与管理水平提高提供了宝贵的经验。2011年10月8日，北京大学第三医院正式开始对106个病种实行DRGs结算，结果显示三分之一的病种亏损，三分之二的病种盈利，总体来说实行DRGs结算的态势良好[14]。通过调查北京某三级医院2011年12月至2018年7月试点中的47 148例出院患者的盈亏情况发现，在试点的107组DRGs中，盈利77组(71.96%)，亏损30组(28.04%)，试点医院整体趋向盈利，患者的住院时间有所缩短[15]。2017年上半年，国家卫计委在DRGs试点启动会上发布消息，支持有条件的地区和医院进行收费改革，以促进“健康中国”战略目标的早日实现[16]。前期的医疗保险收付费试点改革主要在深圳、新疆、福建、云南等全国重点城市进行，2016年广西率先在柳州市开展试点，随后分别将桂林、梧州等地作为实施DRGs付费试点[10]。广西两年多的试点结果[17]显示，实行DRGs付费可有效促进医疗机构改进医疗质量管理，显著降低医疗资源的过度使用。但在DRGs收付费改革试点工作中，仍然存在首页诊断、操作数据库不统一，各医院数据质量参差不齐，DRGs分组方式过于简单、缺乏科学性，DRGs与单病种付费功能部分重合等问题，部分医院推广DRGs较慢。

2.2.2 临床路径的应用 我国对临床路径的研究始于1996年，经历了三个发展阶段。第一阶段为探索时期，历时13年(1996-2009年)。华西医院是我国临床路径研究应用的先锋，1996年该医院开始将膝关节镜术和人工关节置换术患者纳入临床路径管理，两年后国内的其他医院陆续引入临床路径管理模式。第二阶段为试点及推广时期，鉴于临床路径在国内部分医院的实施确有成效，2009年12月卫生部在全国范围内的16个省86家试点医院开展了临床路径管理试点工作。在评估结果显示试点取得初步成效后，在积极总结经验的基础上向全国进行了推广[18]。2011年，卫生部办公厅制定了各省临床路径管理的未来目标，下发一份重要的文件，指出各省级卫生行政部门要深入研究开展临床路径管理工作，科学测算单病种诊疗费用，为健全付费方式的改革提供条件。第三个阶段为广泛推行阶段，2012年10月，卫生部下发了“现阶段开展临床路径管理工作”的重要指导文件，要求“不断扩大临床路径管理医疗机构数量，至2015年末，全部三级医院、五分之四的二级医院应当进行临床路径管理”[19]，以缩短患者平均住院日、控制不合理的医疗费用，为开展单病种付费、DRGs付费等方式的改革提供依据。此后，卫计委不断增加新的临床路径病种，完善、更新病种的诊疗方案和路径表单及管理要求并下发各省实施，至今国家已经下发了1212个病种的临床路径诊疗标准，涵盖30多个专业，基本覆盖了我国的常见病、多发病。目前，我国二级以上医院基本上都已实施了临床路径管理[20]。临床路径的实施与DRGs是分不开的，实施的目的主要是为DRGs付费方式的改革奠定基础。

2.2.3 DRGs与临床路径联合应用 2011年7月，北京市在6家医院启动DRGs试点工作，同年10月，正式对106个病组实行DRGs结算。2012年3月22日，国家卫生部报道DRGs和临床路径是最佳搭档，实施DRGs后，试点医院医生的诊疗行为越来越规范，如果临床路径管理脱离支付方式改革，将重挫医生的积极性，导致真实纳入管理的患者人数较少；只有和支付方式改革融合，并不断改进临床路径管理，规范医师诊疗，才不会出现科室业务收入亏损的情况[14]。自此，各地实施DRGs付费制的医院也纷纷对临床路径和DRGs的结合应用展开研究，其中宋晴雯等[21]、蒋雷[22]的研究，都是基于DRGs对指定病种进入临床路径管理与非临床路径管理病例进行诊疗后费用及效率等指标的比较研究，结果表明，实施临床路径组病例指标明显优于非临床路径管理组；吴韫宏等[23]的研究表明，在院内坚持推动临床路径管理可促进精细化医疗的发展，适应医保支付方式的改革。姚涛等[24]、林家荣等[25]对临床路径与DRGs结合进行了研究，分析了不同DRGs分组患者的临床路径管理效果。研究结果表明，临床路径对DRGs付费有很好的科学支撑作用，能有效降低住院时间和费用，提高医疗质量。

3 基于DRGs付费的临床路径管理的不足及展望

目前我国绝大多数医院的收费模式是按项目收费，按DRGs付费试点工作推行时间较晚，全面推行以按DRGs付费为主的多元化医疗保险支付方式还处于初期探索阶段。因此，如何将临床路径与医保支付方式改革有效地结合，进而发挥其规范医疗行为、提高医疗效率、合理控制医疗费用的作用是未来需要重点关注的问题之一。目前，我国的临床路径管理与支付方式结合情况仍较差，虽然较早试点推行了临床路径管理，但相应的单病种付费、DRGs付费等支付方式改革尚不完善[12]。我国的临床路径管理从 2009年推行至今，虽然国家下发的临床路径专业数和病种数在逐年增加，但是在实际开展进程中，进入临床路径管理的病种数量相对较少，病种较单一。造成该现象的主要原因有三个，第一是由于临床路径管理标准化的规范进程存在修订不及时等问题，另一个原因是医护人员在进行临床路径管理中无系统的理论指引，第三个主要原因是临床路径管理的考核注意力多集中于入组率等指标，而忽略了临床路径管理的质量和病种数量等指标[16]。而我国现行的医疗保险支付制度可能是临床路径推广应用缓慢的主要原因之一[26]。为了推进临床路径的实施,我国应逐步改革医疗保险支付制度，完善医院临床路径，建立医院内外的激励机制，并且加强公立医院临床路径实施效果的研究，尤其是对医疗质量影响的研究[5]。

根据国家近年来的医保支付方式改革需要，将逐步在各个省市推行实施DRGs付费制，这对于各个医院都将是极大的挑战，尤其是未经过试点的医院。DRGs付费实施后医院的病种管理会面临什么样的问题，医院能否在DRGs付费实施后立于不亏损的境地，都将是各个医院研究的热点课题。从国内外研究的情况看，不管是美国的模式，还是我们中国的模式，DRGs付费制度与临床路径的结合都是科学的，也是必然的。临床路径是DRGs得以科学实施的基础，而DRGs是临床路径实施的推动轮[10]。医疗机构未来应积极结合国家医保付费政策尤其是DRGs付费制，根据自身实际情况，逐步提升实施临床路径管理的病种数量，探索病种持续改进管理模式，提高病种管理的内涵质量，以追求病种的临床路径管理和DRGs付费制之间的有机平衡，使医院在DRGs医保付费方式改革中能立于不败之地。