超声引导下热消融治疗甲状腺良性结节研究进展

李方维，赵小波

( 川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

0 引言

甲状腺良性结节是一个常见的临床疾病，占所有甲状腺结节的85%-95%[1]。通过触诊方式对该疾病的早期筛查检出率仅约5%，而借助于B超等影像技术，对其早期筛查检出率能够达到65%以上[2,3]。当无症状时，良性结节一般不需要治疗，仅通过临床就诊和甲状腺彩超检查来监测。然而，一些结节因美容原因或因周围结构(食道、气管)受压而出现症状而需要治疗[4]，然而部分患者，因担心结节进一步进展或恶变，即使结节对周围无压迫时，也积极选择手术切除，对于这部分患者，如果行传统手术治疗，那么势必将导致过度医疗，但是如果行彩超引导热消融术，不仅解决了患者的担忧，而且不会导致过度诊治。因此，热消融技术作为一种有效、微创、安全的治疗手段迅速在全世界流行起来。超声引导热消融治疗甲状腺良性结节相较于其他传统手术而言，其治疗方式有着更安全、有效、创伤小、住院期和治疗时间段、并发症少等特点[5-8]。

1 甲状腺良性结节形成因素

甲状腺良性结节是内分泌系统常见疾病，由于甲状腺内部硬度或结构发生异常改变形成的组织肿块。绝大多数甲状腺结节患者就诊都不是因为其有相应的临床症状，而是因为体检或偶然触及颈部包块而发现[9]。其形成因素主要有以下几点：(1)摄碘量：摄碘量对甲状腺结节的形成起着至关重要的作用，碘是合成甲状腺激素基本原料。据报道碘摄入量与甲状腺疾病的发生率呈U型曲线的关系，无论是碘摄入过量还是碘摄入不足，都容易引起甲状腺结节形成[10,11]。(2)性别、年龄：据李文钰等[12]人一项调查分析，女性甲状腺结节患病率为49.19%，男性甲状腺结节患病率为36.39%，由此可见，在甲状腺结节患病率方面，女性患病的几率是显著高于男性的，且随着年龄增加(不论男女)，甲状腺结节患病率升高。(3)其他因素：研究表明甲状腺结节与自身免疫、放射性接触史、吸烟、肥胖等因素也有一定的关联[13-15]。

2 热消融技术

热消融技术是利用各个形式的物理因子治疗源(电磁波和高频交流电等)，将其通过能量转换的方式，把靶区温度迅速升高，达到60℃及以上后诱导体内肿瘤组织发生凝固性坏死，对局部的肿瘤组织起到原位灭活作用[16]。因此，热消融技术广泛运用于肝脏、肾脏、肺、乳腺等脏器肿瘤，且均被证实有良好的疗效[17-20]。包括射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)、激光消融术(laser ablation，LA)、微波消融术(microwave ablation，MWA)和高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)[21]。近年来，超声引导下热消融技术在甲状腺结节的治疗方面越来越广泛，相较于传统手术，热消融技术不仅能治疗甲状腺结节，且并发症更少，保留部分甲状腺功能，避免终生服药。

3 目前超声引导下热消融技术在甲状腺良性结节应用

3.1 射频消融

射频消融(radiofrequency ablation，RFA)能够有效的缩小甲状腺结节体积，解除周围组织压迫的症状，特别是对于中小结节，其疗效最为显著。其原理为组织在RFA过程中，高频电流(200-1200 kHz)流经离子通道，在离子水平上产生摩擦热，随后局部温度升高。导致组织坏死。当射频消融的温度在60℃-100℃之间时，几乎立即就会引发组织凝固，表现为对细胞线粒体和胞浆酶的不可逆转的破坏[22]。温度高于100℃-110℃时，组织发生碳化和汽化，这是一种绝缘体，从而防止热扩散，降低射频消融效果[23]。通常采用体积缩小率(volume reduction ratio，VRR)来评估热消融治疗甲状腺结节疗效，射频消融能够有效的缩小甲状腺结节体积，特别是中小结节。“固定消融术”仅适用于小结节，而对于体积较大的结节，则需要采用“移动消融术”，将病灶分为多个小单元，逐个消融，可准确灵活的控制消融范围，消融更加彻底、安全[24]。Kim等[25]首次将射频消融运用到甲状腺结节，并取得了良好的疗效。多项中心研究表明3个月后VRR为50%-85.5%，6个月后为44.6%-84.1%，12个月后为58%-89.6%[26-29]，因此射频消融治疗甲状腺结节有良好的疗效。

3.2 微波消融(MWA)

微波消融(microwave ablation，MWA)在国内的运用较广泛，其原理是基于电磁波对水分子的搅动产生动能导致局部组织升高引起消融区域组织不可逆转的凝固性坏死。与射频消融相比，它能更快地产生更大的消融区，并且更不容易受到热沉效应的影响。因此，适合于治疗血流丰富的结节或阻断消融病灶附近大血管的血液供应[30]。张学良[31]通过一项研究比较超声引导下微波消融和射频消融治疗甲状腺结节得出，MWA和RFA临床疗效相当，但MWA的安全性更高。王龙琦等[32]将微波消融和传统手术治疗良性甲状腺结节进行对比分析发现，与传统手术相比，MWA具有手术创伤小、美观、术后恢复快、疗效确切等优势，值得在临床上推广。

3.3 激光消融(LA)

激光消融(laser ablation，LA)使用的光纤纤细，操作灵活，定位准确，更加具有安全性。其原理为：与激光源相连的光子发射能量，局部周围组织吸收光子发射的能量导致局部温度升高(70℃-100℃)血管凝固而缺血坏死[33]。石彦等人通过使用激光消融治疗48例甲状腺良性结节患者后得出，术后1月VRR为27.5%，术后3月VRR为41.2%。证实了LA治疗甲状腺良性结节疗效显著，同时该方法精准高效、微创美观、安全可靠且对甲状腺功能无影响[34]。但是由于激光设备昂贵，在国内开展受到一定的限制。

3.4 高强度聚焦超声(HIFU)

高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)是一种新型的微创技术，完全是一种无侵入性的操作，不需要将针穿破皮肤。其原理是多个探头产生一些低强度超声光束短时间集中在体内组织的聚焦区，使得几秒内聚焦区达到60℃以上，导致组织发生不可逆凝固性坏死[35]。Kovatcheva等[36]采用高强度聚焦超声治疗甲状腺结节患者，术后1月VRR为(26.3%±16.9%)，术后3月VRR为(38.5%±21.6%)，术后6月VRR为(48.7%±24.3%)，证实了其疗效也颇为显著。Lang等人通过比较HIFU与传统手术治疗良性甲状腺结节得出HIFU疗效确切且安全，HIFU甲状腺功能减退并发症发生少，无疤痕且能改善压迫等临床症状[37]。但是，目前国内外HIFU开展较少，还需要大量的临床病例来证实其有效性。

3.5 热消融适应证与禁忌证

适应证：(1)甲状腺功能异常：由于甲状腺自主功能结节导致的甲亢患者；(2)患者认为结节大到影响美观；(3)患者有明显的临床症状，如吞咽困难、呼吸困难、颈部不适或疼痛、异物感等。禁忌证：(1)甲状腺结节位于胸骨后方；(2)患者有凝血障碍；(3)对侧声带功能不全的患者；(4)脏器功能不全，不能耐受手术[38]。

3.6 热消融常见并发症

热消融治疗甲状腺良性结节虽然取得了良好的临床效果，但是甲状腺周围有许多重要结构，如喉返神经、气管、食道、颈动脉等，一旦损伤，会造成严重的并发症。常见的术后并发症主要有疼痛、出血、喉返神经损伤、甲状腺功能异常等[39]。

4 总结与展望

综上所述，尽管超声引导下热消融技术治疗甲状腺良性结节在国内的历史仅有10年左右，但其发展迅速，愈来愈普及。热消融技术不仅能够有效的缩小甲状腺结节，而且微创、美观、安全，能够减少并发症的发生、保全甲状腺功能，值得在临床推广。但是，在治疗的过程中可能会出现相关并发症，因此，操作前我们必须严格把握手术指征，熟悉甲状腺解剖，熟悉相关仪器设备，掌握操作技巧，降低并发症，以保证更好的为患者服务。