医患共同决策中的信任和沟通*

刘朦朦 孙小越 郝 雨 韩思雅 孙红梅

在以往的医学模式下，医生是医学知识的接受者，然后再把医学知识应用于患者的诊断和治疗中，最终治疗决策也由医生决定。但是，随着医疗服务的进步和网络技术的发展，患者的权利意识和信息意识都在加强，从而使其参与医疗决策的需求越来越强烈，于是，医患之间信息共享和共同决策成为了时代的产物[1]。在共同决策的实施过程中，信任和沟通是医患共同决策的两个关键要素[2]。从形式上来看，共同决策是医患双方通过沟通来达到信息的共享，沟通是共同决策的互动形式；但是从实质上来看，共同决策是要求医生和患者相信对方的价值和作用，是在信任基础上医患双方的相互作用[3]。

本文将从心理学视角出发，对共同决策与信任、沟通的相关研究进行系统地综述和分析，重点梳理信任和沟通的心理机制，以及在常规情境中如何通过良好的信任、沟通技术做出适当的医疗决策，以期为促进医患共同决策提供不同的视角。

1 信任：医患共同决策的基础

信任的相关研究成果为阐明信任如何影响共同决策做出了重要贡献, 为了加深对信任与共同决策关系的认识和理解，以信任源理论和信任修复的归因理论为基础，梳理医患信任的建立机制。

1.1 信任的内涵

心理学对于信任的界定多是立足于个人心理预期的表达，Deutsch[4]将人际情境中的信任定义为：信任意味着期待的满足，在人际关系中，如果双方都能够觉察到对方的期待和信任，并且以满足对方的期待作为回应，那么双方就能够建立起相互的信任。

在医学领域，信任是医生和患者在接触过程中不断建立和发展起来的人际关系。医患信任的研究更关注患者对医生的信任程度，即患者对医生的期待是否可以被满足。研究表明，患者将值得信任的医生描述为称职、诚实、可靠、有同情心、愿意花时间了解患者的想法以及治疗效果显著等。为探讨就医过程中的医患信任，Thom等[5]选取了29名具有不同就医经历的患者，要求这些患者描述就医过程中影响医患信任程度的因素。研究结果将医患信任划分为9个维度，其中多数维度都与医生的行为是否满足患者的期待有关，例如，医生是否具有同情心，医患双方能否互相理解等。此外，这项研究还证实了患者对医生的信任能增强其遵医的依从性。

1.2 医患信任建立的理论

不同领域对信任有不同的理解，心理学家在研究信任这一心理现象时，更关注个体的主观感受和认知过程，致力于探究信任建立的心理机制。心理学中关于信任形成机制的理论主要有信任源理论和信任修复的归因理论。

1.2.1 信任源理论

信任源理论认为信任源是信任产生的动力因素，信任源主要包括三个方面：一是基于交往过程的信任，这种信任以互惠性为核心，积极的交往经验会增加双方冒险进行合作的意愿；二是基于对方具有某种特质的信任，这种特质根源于社会的合作规则，来自不同家庭背景、社会经济地位的人对于信任对象的期待会有所差异；三是基于制度的信任，这种信任建立在社会制度之上[6]。

根据信任源理论，医学情境中的信任包括三个动力因素：医患双方的互动过程、医患双方的个体特征以及医疗制度。首先，医患互动过程会影响医患信任，在互动过程中医生的说话语气、身体动作和面部表情会对患者产生较大影响。其次，医患之间的信任还取决于医患双方的个体特征。一方面，医患信任与医生的个体特征是否满足患者的期待有关，医生的可信度特征主要包括能力、善心(善意、关怀、把患者的最大利益放在首位)和正直(遵守规范和职业价值观)。另一方面，患者的个体特征也会影响医患信任的建立，个体人格特质中的宜人性、外倾性和开放性与信任倾向呈正相关。最后，患者对医疗制度的信任为医患人际信任奠定了基础，促进患者对医务人员、医疗机构和治疗方案的信任。

1.2.2 信任修复的归因理论

信任的发展是一个动态和持续的过程，当医患信任的积极状态消失而消极状态出现时，信任修复就开始发挥作用。信任修复的归因理论是Tomlinson在韦纳的情绪和动机归因模型基础上提出的[7]。根据该模型, 患者对于事件的因果归因要经历从浅层归因到深层归因的阶段性变化。在初始的浅层归因阶段，患者会将事件的发生归因于医生的特征，如能力、善心和正直等。但在最终的深层归因阶段，患者则会对事件发生的原因从内外源、稳定性和可控性三个方面进行归因，并在此基础上形成对医生可信性的判断。内外源是指当前的事件是由医生的个人因素还是外部环境因素造成的。稳定性是指造成当前事件的原因在不同的场景下是否会重复出现。可控性是指医生能否对当前的状况进行控制。在医疗情境中，倘若患者对于治疗结果不满，那么医患信任程度的下降是不可避免的。当患者认为这种糟糕的结果是由外部因素造成，并且这种因素可以避免、并非稳定出现，这种情形下医患信任遭到破坏的程度较小。但是当患者认为这种消极后果是由医生个人原因导致，并且这种原因是稳定的、可控的，此时医患信任遭到破坏的程度最大。例如，医生善心和正直的缺失在被患者归因于内部、稳定、可控的因素时，会产生溢出效应——不仅会让患者对医生的正直、善心产生怀疑，还会波及到患者对医生能力的信任。

Tomlinson认为在信任修复的策略中，言语表达是非常有效的一种方式[7]。医生采取的言语策略会影响患者对于事件因果的认知，进而产生不同的信任修复效果。常见的言语策略有：道歉、否认、解释等。研究表明，在浅层归因阶段，道歉可以最大程度地修复医生能力不足所带来的消极影响；否认适用于修复患者对医生正直和善心的怀疑，以及由此造成的医患不信任。在深层归因阶段，道歉适用于以下两种情况：一是事件的发生是由外源性、不可控因素造成的；二是消极事件的发生是由医生导致的。否认可以减少内部归因，适用于存在确凿证据证明消极事件的发生并非医生的责任，但是随着医生失信证据的确凿性提高，否认对于信任修复的有效性就会下降[8]。解释策略的信任修复效果，不受归因阶段的影响。真诚的解释一般会带来更有利的反应，如降低愤怒水平，对信任修复有着更为积极的影响。此外，欺骗行为阻碍信任修复，即便采用了恰当的言语表达策略和展现行为正当的证据，因为此时医生的可信度受到了质疑。

1.3 信任与共同决策

共同决策通过提供适当的医疗信息让患者参与决策，旨在满足患者对于医疗信息和决策权的需求。然而，患者不是因为医疗信息的缺乏而选择就医，共同决策并不仅仅意味着向患者提供信息。共同决策的使命是在深入情感联结的基础上创造出医患双方共同面对当前情况的局面。只有将共同决策建立在信任基础上，才能为共同决策打下坚实的情感基础，并在此基础上与患者开放沟通，利用现有的医学信息做出最佳的选择，因此，信任是影响共同决策的重要因素。研究表明，信任对共同决策的影响主要体现在两个层面。第一，对于医生的信任程度会影响患者参与共同决策的积极性[9]。当患者意识到医生把自己的健康放在首要位置时，就会对医生建立起深度信任，这种深度信任会促使患者积极参与决策；但是当患者对医生的信任程度下降时，其参与决策的积极性也随之下降。第二，对医生信任的类型会影响患者的决策偏好。盲目信任医生的人更愿意把决策权交给医生，由医生进行决策；对医生的信任度很低的患者，更希望独自做出决策；只有那些信任医生，同时这种信任又是建立在理性信任基础上的患者，才更愿意与医生共同决策[10]。

2 医患沟通：共同决策的互动机制

共同决策的过程就是医患沟通和互动的过程。医患沟通中的突出问题是信息的不对称[11]，本文以信息不对称为切入点，深入理解医患沟通障碍的机制，为减少沟通障碍，达到医患信息共享和决策共享提供参考。

2.1 医患沟通障碍

美国研究生医学教育认证委员会将沟通和人际交往技能确定为在职医生必备的六大能力之一，顺畅的医患沟通技巧是建立良好医患关系的根本途径。良好的沟通能力可以帮助医生高效地了解疾病的相关信息，从而更准确地检查、诊断和治疗，这是进行共同决策的重要条件。因此，从临床角度来看，高效的沟通是一种帮助医生为患者提供有效治疗的工具。

然而实际医疗环境中，医患沟通存在很多问题。研究表明，一些医生倾向于高估自己的沟通能力，他们对自己与患者的沟通过程比较满意，但是患者对沟通质量的评价却偏低。Tongue等[12]对美国整形外科医生学会的807名患者和700名整形外科医生进行了调查，结果发现75%的整形外科医生对自己与患者的沟通表示满意，但只有21%的患者对沟通满意。医患沟通的诸多障碍包括信息的不对称、表达方式的不匹配、患者对医生的期望过高、医务人员工作负荷大以及沟通技能的缺失等方面。其中，多数患者认为医患沟通的最大障碍是诊断和治疗相关信息的未知性[11]。对于医生来说，认识到医患双方存在信息的不对称非常重要，因为这种信息的未知性会给患者带来不安全感，对医患沟通产生严重的负面影响。实际上多数医生都低估了患者对信息的渴望，高估了自己传递的信息量。因此，对信息不对称的认知将有助于减少医患沟通的障碍，达到医患之间的信息共享和决策共享。

2.2 医患沟通障碍的机制

信息不对称理论认为：由于社会分工、知识专业化、信息传导机制不健全以及个体信息获取能力的差异，使得不同群体获得的信息量存在差异。这种信息的不对称分布也会造成地位的不对等，信息量较大的个体处于更有利的地位。这种信息偏差产生的各类不对称互动是医患沟通障碍的直接因素[13]。医患之间信息不对称主要有两个原因：其一，医生和患者知识体系存在的固有差异，导致双方对同一信息的解读有所不同；其二，医生不当的沟通方式，如僵化的问诊流程和支配性的对话模式，更加剧了医患之间的信息不对称。

在医患沟通中，信息不对称是一把双刃剑。提供高质量的医疗信息会带来更高的医患沟通满意度。但是，患者获取的信息量增加，也可能给医患沟通带来负面影响。一部分医生在与具有高水平专业医疗知识的患者沟通时，会感觉不舒服，并且患者对疾病了解得越多，医生在诊疗中说话的次数可能就越少。此外，如果患者获取的医疗信息存在错误，那么这种不可靠的信息将会带来更大的沟通障碍。

目前来看，患者在信息获取方面整体处于劣势地位。对于多数疾病来说，高质量的信息提供对提升医患沟通质量的作用是利大于弊的[14]。大部分医生能够与患者建立情感关系，但是还需进一步提高向患者传递医疗信息的有效性。此外，从长远来看，良好的医患沟通并不意味着时间成本的增加，相反，训练有素的医生只需花费很少的时间与患者沟通，就能获得和传递疾病的相关信息。

3 启示和建议

通过梳理医患信任、医患沟通的理论和相关研究可以发现，信任为共同决策奠定了情感基础，沟通则是共同决策的互动形式。信任和沟通的心理机制对医患共同决策中如何建立信任和有效沟通有如下启示。

3.1 共同决策中建立医患信任的启示

3.1.1 培养医生的可信赖特质

根据信任源理论和信任修复的归因理论，医生具备能力、正直、善心这三个特征有助于医患信任的建立。医生共同决策的能力来自于专业、系统的训练，在参与培训时，应重点关注提供决策方案的能力、解释不同决策利弊的能力以及有效传达决策信息的能力[15]；在共同决策过程中，医生要始终坚守医学和伦理学要求的信念和价值观，保持正直；一个充满善心的医生需要始终从患者的最大利益出发、不断考虑决策方案是否符合患者的个人偏好以及决策后果与患者的预期是否一致。综合来看，与能力相比，共同决策过程中医生的正直和善心要尤为关注，因为医生正直、善心的缺乏可能会波及患者对医生能力的信任。在保证共同决策培训的充分性和有效性的前提下，对医生的正直、善心进行有针对性地评估，保证医生对于职业角色的良好示范。

3.1.2 引导患者的积极归因

根据信任修复的归因理论，医患信任的建立不仅需要医生的特征满足患者的期待，还需要引导患者进行积极归因。引导患者的积极归因，一方面需要从内外源、稳定性和可控性三个方面深入分析共同决策中信任建立的影响因素，改善可控的因素，例如，单纯向医生宣传共同决策的重要性并无意义，如果能够意识到医生共同决策能力不足的外部原因是相关的医疗培训体系不健全，并且其稳定性低、可控性强，就可以实施针对性的改进策略。另一方面，在不欺骗患者的前提下，根据患者的归因方式选择恰当的言语修复策略，如否认、道歉和解释，减少患者对于负面结果的消极归因，引导患者将负面事件归因于外部的不可控因素，或者让患者认识到消极事件将来不会再次发生。

3.1.3 关注制度信任

信任的充分性需要制度来保障，关于如何建立制度信任，Offe[16]从四个方面详细论述了影响制度信任的因素。其一，反映真实情况，保证决策信息的透明和公开，包括积极信息和消极信息[17]。其二，保障权益，由于人体的复杂性以及医学技术的有限性，共同决策的方案会面临诸多未知性，相关制度只有最大程度地保障医生和患者权益的平等，才能打消医患双方对于共同决策的后顾之忧。其三，公平公正，完善共同决策的体系、提升共同决策程序的公正性，包括理论框架、实施要点、规范流程以及相关法律。共同决策中权责的划分并不明确，部分患者认为共同决策的后果应由医生完全承担，这大大降低了医生开展共同决策的意愿。其四，不断进行制度创新，在实际的医疗情境中，医疗人力资源短缺、共同决策的临床研究不完善、缺乏专项资金资助等一系列因素都阻碍了共同决策的实施，只有通过医疗体制改革才能推动共同决策的发展。

3.2 共同决策对医患沟通的建议

共同决策包括以下八个要素：解释问题、阐述现有的决策方案、讨论不同方案的利弊、探索患者的价值观和治疗偏好、讨论患者的能力、医生分享自己的建议、澄清双方的理解、做出决策[18]。从中可以看出共同决策的关键就是达成信息共享、减少信息不对称。减少信息的不对称，既要化解医生和患者知识体系固有差异带来的影响，又要提升医生的沟通技巧。由于知识体系的差异性，医生要以患者可以理解的方式客观、中立地传递共同决策中的关键信息，具体包括：疾病的基本信息以及如何预防后遗症的信息；诊断结果的信息以及治疗方案的信息；检查结果、治疗后果和最有可能的不良反应；在医疗体系内如何获得帮助的信息；患者需要注意的饮食、运动以及护理常识；避免并发症的方法等[19]。医生的沟通技巧不是天生具备的，而是通过学习相关理论、技能习得的。医方可以对医生进行系统的沟通技巧训练[20]，让医生掌握基本的沟通方法，例如，直接询问患者的观点、讨论患者希望通过治疗改善哪些方面、使用开放式的问题以及避免打断患者讲话等，这些方法可以让患者乐于分享自己的观点，减少信息不对称[21]。然而，医生的沟通能力会随着训练间隔时间的延长而下降，因此定期的沟通训练是极其重要的。此外，医生在向患者提供信息时，除了解决患者的担忧并确保患者理解所传递的信息外，适度情感的表达(如关怀态度、同理心、敏感性等)也有助于高效沟通[9]。

总之，随着时代的发展，共同决策越来越受到社会的关注。信任是共同决策的情感基础，满足了患者对于信任和情感关怀的需求，沟通是共同决策的互动机制，让患者可以获取医疗信息并在决策中享有自主权[22]，由此可见良好的信任和沟通对于医患共同决策的意义。目前我国医患共同决策的研究还处于探索阶段，有待更广泛的研究结果来推动。本文从心理学角度出发，探究信任、沟通的心理机制以及二者对共同决策的影响，希望为共同决策的理论和实践探索提供参考。