心理干预在磨牙症治疗中的研究现状及展望

岳亚丹 杨连平

磨牙症(bruxism)是咀嚼肌推动下颌骨表现为紧咬牙或磨牙的口腔副功能运动，根据发生时间不同分为清醒磨牙症(awake bruxism,AB)和睡眠磨牙症(sleep bruxism,SB)[1]，发病率随着年龄的增长而下降[2]。磨牙症直接的后果是产生非生理性磨耗，间接引起颞下颌关节紊乱病、修复失败等多种口腔问题，甚至干扰睡眠，影响生活质量[3]。目前磨牙症病因尚无定论，主要与外源性因素(烟酒、药物)，生理因素(遗传)，社会心理因素等多因素相关[3]。临床上常见牙合垫[4]、核磁[5]和药物注射[6]等治疗方式，但对心理干预方面重视不足，一项对口腔医师进行的问卷调查显示：仅有20%的医生会向磨牙症患者提出心理干预方案[7]。而大量学者从流行病学调查[8]、临床研究[9]和基础实验[10]等方面证实了压力等心理因素对磨牙症诱导和发展的重要影响，因此有效的心理干预方法是改变磨牙症临床疗效现状不佳的重要措施。本文将对磨牙症的心理干预进展做一综述。

心理干预(psychological intervention)是多种心理学防治手段的总称，涵盖心理咨询、心理治疗、心理康复和心理危机干预等方面，指治疗师在心理学理论的指导下，按疗程对需要心理帮助的个体施加影响，帮助个体达到预期目标[11]。心理干预随着“生物-心理-社会医学模式”的提出而发展起来，已广泛应用于原发性高血压、肠易激惹综合征、颞下颌关节紊乱综合征等心身疾病的治疗[11]。文献报道目前用于磨牙症的心理干预方法有认知疗法(cognitive therapy)[12-14]、行为疗法(behavior therapy)[17、18、22-27]、认知行为疗法(cognitive behavior therapy)[30、31]、暗示疗法(suggestion therapy)[33]、催眠疗法(hypnosis therapy)[34]和抗焦虑药物的使用[36、38]。不同的心理干预手段遵循不同的治疗理念，在减轻磨牙症及并发症方面发挥着作用。

1.认知疗法

认知疗法是治疗者以接受、温暖、共情的态度，通过认知及行为的技术来改变患者有害认知，重点在于矫正病人的思维歪曲[11]，适用于清醒状态下磨牙症的医治。Kaplan 等[12]使用口腔副功能反射仪器给予受试者每天8 次、连续一周的随机提示后发现：患者在清醒状态下意识到口腔不良习惯后能给出准确的反馈。认知是行为的基础，异常的认知导致了异样的行为[11]，说明纠正异常认知是确立正常行为的关键，因此提高“磨牙症是错误行为”的自我认知是解决清醒磨牙症的第一步[13]，这种对磨牙症的认知改变伴随着磨牙行为的缓解。Makin等[14]强调疼痛与下颌骨运动的关系，当感知疼痛时注意下颌骨的运动及频率，同时放松咀嚼肌，此方法有效地改善了磨牙症等引起的并发症—颅颈部慢性肌肉疼痛，证明了认知疗法的有效性。磨牙症是面对心理压力时的一种负向应对行为[15]，认知疗法通过阻断磨牙症与压力之间的不良认知而发挥作用，在感到压力等消极情绪时采用正向应对措施，而不是自我责备[16]等负向应对行为，最终纠正磨牙的行为。在临床上更要关注患者的压力来源，压力的消除或缓解能从根本上控制磨牙症的发生。

2.行为疗法

行为疗法是心理治疗师帮助个体消除异常行为，形成正确行为的一种方法，着眼点放在行为上[11]，其中放松疗法(relaxation therapy)和生物反馈疗法(biological feedback therapy)两种行为疗法用于磨牙症的治疗。

2.1 放松疗法 放松疗法强调主动放松，患者体会放松带来的身心愉悦，从而调节因紧张造成心理生理功能异常的一种行为疗法[11]。Nukazawa等[10]发现在睡眠磨牙症发生期间副交感神经活性比正常高约3 倍，而放松疗法对于副交感神经系统兴奋引起的躯体疾病有良好效果[11]，由此推断磨牙症是放松疗法的适应证。放松疗法中最常使用渐进式肌肉放松疗法(progressive relaxation therapy)，其有效的实施需要安静的周围环境[11]，Valiente 等[17]进行临床实验报告称，使用渐进式肌肉放松法结合睡眠卫生措施干预4 周后没有减少睡眠磨牙症的发生,作者认为由于实验样本及周期的局限性，导致未能验证此方法的有效性。实验中睡眠卫生指导方法涉及睡眠环境、睡眠时间、禁止睡前咖啡及酒精摄入等方面，该睡眠卫生技术的条件限定有效保证了渐进式肌肉放松法的实施，有理由认为渐进式肌肉放松法有助于睡眠前压力水平的降低，但能否减少睡眠磨牙症的发生有待继续探索。Santos 等[18]在一项临床随机对照实验的前期报道：接受放松疗法干预的磨牙症患者相比接受牙合垫治疗的患者会有咀嚼肌疼痛强度和情绪压力水平更显著的降低，这一研究获得高质量证据等级评分[19]。放松疗法对于磨牙症干预的有效性不明确，仍需进一步临床研究验证。

2.2 生物反馈疗法 由于生物反馈技术在改善临床条件和减轻症状方面有突出作用，常作为一种补充治疗应用于临床[20]。生物反馈疗法是在放松疗法的基础上，借助于仪器认识机体在一般情况下不能被感知的生物活动，最终学会有意识调节的一种方法[11]。近年来生物反馈疗法(肌电、视觉、振动刺激等)在磨牙症诊断和治疗中发挥着重要的作用[21]，其治疗机制在不同类型的磨牙症中不相同，以下将分类介绍。

2.2.1 睡眠磨牙症的生物反馈疗法 目前用于睡眠磨牙症的生物反馈疗法已解决了睡眠干扰的缺点，治疗目的是为了提供一种非醒时的刺激，通过感觉反馈来减少睡眠磨牙症。由于振动刺激比其他刺激更容易被患者接受，因而对于振动信号结合咬合板的生物反馈疗法的研究较为丰富，Gu 等[22]通过微型无线上颌咬合板(嵌入微型集合电路)联合手环的生物反馈装置，将磨牙时作用于咬合板的压力信号转换为数字信号，再传至手环发出振动刺激，引起咀嚼肌和神经系统的放松，运用这种方法治疗6 周、12 周后均观察到磨牙症的发作次数和持续时间减少更明显，该研究为磨牙症的监测和治疗提供了一种新颖、有效、便捷的方法。Gao 等[23]使用人工智能算法设计出“三明治”嵌入的全牙列咬合装置，与振动手环、手机客户端形成了精准的磨牙症诊断和治疗系统，并初步验证了该方案的可行性。Nakamura 等[24]采用咬合板振动反馈的睡眠磨牙症抑制系统，能在不干扰睡眠的情况下抑制磨牙症的总持续时间，分析后发现生物反馈刺激只在磨牙症发作开始后才触发，认为生物反馈疗法并不能阻止睡眠磨牙症的发作，只是停止其相关肌肉活动的继续。生物反馈疗法能有效地减少睡眠磨牙症的发生，但其对于磨牙症治疗的基础机制仍是学者需要继续探索的问题。

2.2.2 清醒磨牙症的生物反馈疗法 清醒状态下刺激的目的是提高患者对磨牙活动的认知，控制可能导致清醒磨牙症的想法，并促使咀嚼肌放松。颌间隙装置可以作为一种提醒器，当患者上下颌接触到此装置时，立刻控制咀嚼肌的运动，Haggiag等[25]使用后牙颌间隙装置缓解了清醒磨牙症患者的咀嚼肌疼痛。与Criado 等[26]在清醒状态下通过视觉的肌电生物反馈锻炼来调节过度肌肉活动的研究结果一致。随着数字化信息时代的来临，生物反馈理念与现代数字化便携设备相结合能更高效地治疗磨牙症，Colonna 等[27]提出了智能手机监测并治疗清醒磨牙症的生物反馈系统，前期对健康年轻人进行了生态瞬时评估依从性的调查表明—基于智能手机的生物反馈策略具有很大的潜力，在将来应用于临床有可能终止清醒磨牙症的发生：患者在治疗过程中掌握反馈信号的意义和仪器的使用方法，并通过不断训练形成新反馈，最终达到停止磨牙症发生的结果。

3.认知行为疗法

认知行为疗法是通过改变思维方式、行为以及社会关系来纠正错误观点,建立正确认知和行为,达到减轻心理焦虑和压力的目的[28]。由认知重组治疗、应对技巧治疗、问题化解治疗3 个步骤组成，以问题为导向，引导患者发现不合理认知，自我检验后主动抛弃该认知,同时学习新的应对方式，进而建立新的认知和行为[28]。脑科学领域证实认知行为疗法能通过加强杏仁核和大脑中负责认知控制区域之间的联系来治疗抑郁症和创伤后应激障碍等心理疾患[29]。Restrepo 等[30]使用“能力反应治疗(需要老师和家长的辅助)配合定向肌肉放松治疗”的认知行为疗法6 个月后，明显缓解了患儿的焦虑水平和磨牙症发生频率，证明了认知行为疗法的有效性。认知技术与行为技术相互促进、彼此融合，较认知疗法和行为疗法能更快更彻底地对磨牙症起到抑制作用。Ommerborn 等[31]比较认知行为疗法(包括渐进式肌肉放松方法、生物反馈装置以及压力应对策略等内容)与咬合板治疗磨牙症的疗效，发现两者均有效减少了磨牙症的发生和心理障碍，且伴随着积极压力应对策略的增加，但认知行为疗法对于磨牙症的疗效是否优于咬合板疗法尚待研究。大数据时代的发展，计算机辅助的认知行为疗法已纳入心理疾患的初级保健中，抑郁症患者可以通过电话或电子邮件与临床医师联系进行治疗[32]，增加了认知行为疗法的便捷性。一项对文献进行评分的文章显示；认知行为疗法在治疗颞下颌关节紊乱综合征、咀嚼肌异常活动、焦虑和抑郁等情绪方面的证据等级被认为是非常低的质量[19]。因此设计随机对照试验进一步研究认知行为疗法对于磨牙症的有效性和优越性显得犹为重要。

4.暗示疗法和催眠疗法

暗示疗法是指心理治疗师用行为或语言等暗示，去改变个体的行为，以消除或减轻疾病症状的方法[11]，多用于清醒磨牙症。Armstrong 等[33]对一位患有自闭症的16岁女孩清醒状态下使用声音训斥(“停止磨牙”)的否定暗示疗法，结果显示其清醒磨牙症发生的次数明显减少，说明暗示疗法对于磨牙症的有效性。催眠疗法也是运用暗示的方法使病人进入催眠状态，此状态下患者完全放松，暗示性显著增强，患者按照催眠师提供的信息进行学习，建立新的认知和行为，最终治愈疾病[11]。Dowd等[34]使用催眠疗法7 个疗程后，成功治愈一例睡眠磨牙症患者，并在治疗结束一年后随访得知磨牙症已完全消失。催眠是大脑的保护性形式，神经系统在此状态可以得到休息并恢复其作用[11]，因此催眠有助于减少中枢神经因素对于磨牙症的影响。暗示疗法和催眠疗法具有疗程长的特点，患者的依从性和良好的医患关系是治疗有效性的基础。

5.抗焦虑药物的使用

在心理学范畴，药物疗法常用于抑郁、焦虑等精神症状严重的患者。具有抗焦虑特性的羟嗪[35]可以用于磨牙症心理因素的治疗，Rahmati 等[36]检测了羟嗪对不同性别和年龄的儿童的影响：连续使用4 周的羟嗪类药物在减轻各年龄段磨牙严重程度方面有显著效果，并在后期停药后随访调查发现：羟嗪类药物只具有短时效应，仅起到对症治疗的作用。顺势疗法是将药物连续稀释后而发挥作用，因其低成本、低副作用的优点而作为一种替代疗法用于各种疾病的治疗[37]，Tavares 等[38]使用具有抗焦虑等特性的药物Melissaofficinalis (MO)，能缓解牙关紧咬作用的药物Phytolaccadecandra (PD)和两者联合的药物顺势疗法治疗磨牙症患者,实验表明MO 药物顺势疗法改善了睡眠磨牙症的症状，表现出抗焦虑药物顺势疗法的有效性。药物疗法必须关注药物副作用，两种药物均未发现严重的不良反应[36、38]，但由于药物的全身影响，在磨牙症没有引起严重后果的前提下不提倡使用药物治疗。目前研究仅证明抗焦虑药物对磨牙症的初步有效性，还需进一步探索各种药物剂量的适应证。

当代快节奏的生活方式导致磨牙症流行起来，压力等心理因素对磨牙症的重要影响已被证实，心理干预应作为一种重要的治疗手段应用于临床，与牙合垫佩戴、咀嚼肌局部注射药物疗法等手段综合治疗磨牙症，减少磨牙症对颞下颌关节的影响、提高老年人的修复成功率，达到改善生活质量的目的[39]。本文从认知疗法、行为疗法、认知行为疗法、暗示和催眠疗法，以及抗焦虑药物的使用五方面论证了各种心理干预手段的初步有效性。针对磨牙症的每种心理干预方式有不同的优势和不足。认知疗法中医师通过提示来阻断心理疾患和磨牙症之间的不良认知，帮助磨牙者建立正确认知，但认知的改变并不能完全改变磨牙症的行为。行为疗法是患者主动进行放松训练或生物反馈训练，在潜意识中会重新建立一种生物反馈网，这种实践影响认知的方法，使磨牙行为改变地更为彻底，但仅适用于医生能具体观察到的心理行为。认知行为疗法将认知与行为技术相结合形成周期短、操作简单的治疗流程，按规定步骤完成后起效快，患者在行为中不断重新认识和修正认知，最终改变对磨牙症的核心认知和行为。暗示疗法和催眠疗法虽然周期长，但对磨牙症的治疗效果稳固。鉴于药物的肾毒性，不建议磨牙症患者(特别是儿童)将抗焦虑药物作为常规治疗手段，伴随严重心理疾病的患者应在心理医师的指导下使用。认知行为疗法由于在理论上能彻底改变患者对磨牙症的认知和行为，达到终止磨牙症发生的结果，成为现在最具有潜力的研究热点，其中认知行为疗法对于磨牙症的具体实施方案、以及与咬合板的对照研究等方面亟需深入研究。磨牙症的心理干预研究仍处于探索阶段，目前存在文献缺乏、证据质量等级低和临床实验局限性等问题。口腔临床医师在提高对心理干预重视的同时，还应积极开展磨牙症心理干预的临床研究，以综合诊疗的理念，主动与心理医师探讨，制定出针对磨牙症的每种心理干预方法的适应证和具体治疗措施，使疗效达到最大值，彻底解决磨牙症患者的痛苦，期待将来形成系统的心理干预模式应用于临床。