18 例ARDS 患者应用“糖果翻身法”实施俯卧位通气治疗的护理＊

俞瑾 刘汉 陈久栋 李纯 冯萍

（南京市第一医院，江苏 南京 210001）

近年来，尽管ARDS 治疗技术在发展，但ARDS病死率仍高居不下。 1974 年，人们开始运用俯卧位通气技术，使70%患者能有效的改善低氧血症[1-2]。将机械通气患者置于俯卧式体位， 可以使患者增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气/血流比，减少纵膈和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性，从而改善氧合[3]。俯卧位通气存在一定风险，如压力性损伤，管道脱落，人工气道移位等[4-5]。一项meta 分析显示，俯卧位增加了压力性损伤， 气管内导管移位和气管切开的风险。然而，在其他并发症如心脏事件和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率上，差异无统计学意义[6]。因此俯卧位通气是相对安全的， 但需要密切的团队合作和技巧。经验不足或没有完善流程的团队在进行该项操作时会存在诸多不良事件。 经过不断的尝试，改进，总结，探索出更加节力、方便、安全的翻身方法。

1 临床资料

18 例患者皆由南京市第一医院收治，急性生理学与慢性健康状况评分 II（APACH II）（21.34±2.7）分。 病种：社区获得性肺炎11 例，重症急性胰腺炎5例，误吸性肺炎4 例。人工气道：气管插管患者14例，气管切开5 例，无创通气1 例。18 例患者俯卧位通气时间 12~18 h/d，平均总俯卧位通气时间（34.5±7.7）h。俯卧位通气期间加强患者人工气道管理、 胸肺物理治疗、营养支持及皮肤护理，均未发生导管移位，压力性损伤等不良事件。

2 护理

2.1 “糖果翻身法”的实施

2.1.1 翻身前护理用物准备 4 个软枕 （根据患者体型选择合适高度的软枕， 避免受压严重后失去支撑作用），马蹄形OKL 垫以支撑脸部、肩膀、髋部等易受压处。 聚硅酮泡沫敷料（10 cm×10 cm）4~6 张，气囊压力监测表，电极片5 个。 患者准备：俯卧位时抬起患者上身并放置平板探测器会难度较大， 且易增大导管（如中心静脉置管，人工气道等）滑脱的风险及阅片的难度， 因此俯卧位前按需进行X 片检查。俯卧位前2 h 暂停肠内营养， 将胃管或肠管固定于患者同侧脸颊，清除患者呼吸道内的分泌物，吸尽口鼻腔分泌物，行口腔护理，固定人工气道，维持囊内压力 30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），将气管插管及呼吸机管道放置翻身方向的对侧，予纯氧吸入10 min。导管及各项监测导线整理通顺， 沿着置管方向放置在患者身体一侧延伸至床头； 胸腔闭式引流管予暂时夹闭，接引流袋，于同侧胸带侧面固定；腹部引流管予以固定夹闭后将引流袋放置在同侧腹带侧面固定；导尿管夹闭后放置在两腿中间，连续肾脏替代疗法（CRRT）导管沿腿的方向用弹力绷带固定至髌骨上方后剩余导管放置在两腿中间。 患者的骨隆突处均予聚硅酮泡沫敷料保护。 评估患者是否需要增加镇痛镇静药物的用量，必要时可使用肌松药。

2.1.2 翻身过程 监测导线均沿患者身体延至患者肩部到床头，预留充分的延长管，患者双手手心摸同侧臀部。 拉起隔帘，保护隐私。5 名医护人员（包括1名呼吸治疗师），分别站于患者头侧及两侧（此处以患者顺时针翻身为例）。医师或呼吸治疗师站于头侧固定人工气道。左侧护士A、C，右侧护士B、D。 撤去患者身上衣物，在会阴部铺看护垫，吸水面朝下，心电电极贴于手臂，持续监护。 分别在患者胸前区（上缘平肩），骨盆区（上缘平髂脊）垫上软枕，铺上层床单，与下层床单拉平对齐。上层床单向外翻折露出头部，方便翻身时观察人工气道。上下两层床单对齐后由两侧卷轴式向中心靠近，直至紧贴患者身体两侧，将患者移至床单元左侧，护士B、D 手由患者上方伸至对侧，抓住床单卷轴，护士A、C 手由患者下方伸至对侧，抓住床单卷轴，由医生再次确认患者血流动力学适宜俯卧位， 责任护士发口令先将患者顺时针旋转90°， 继续旋转直至患者俯卧， 床单向两侧展开，移去上层床单，拉出下层床单折起部分，即可见患者处于俯卧位。 翻身后，在背部粘贴电极片（位置同仰卧位），连接心电监护，由医师将患者头部放置在马蹄形 OKL 垫上，偏向一侧，避免眼球受压，患者双上肢移至头部两侧，掌心朝下，保持功能位，避免关节脱臼及腋神经的损伤。查看人工气道刻度，观察呼吸机参数及 SpO2，确认人工气道在位，测量气囊压力。两侧医护人员负责相应的导管放置、位置确认及监测导线的整理， 调整身下枕头位置空出易于受压处如腹部，男性患者阴囊部位或者女性患者乳房；双下肢垫入软枕空出膝部及足尖。开放引流管，胸腔闭式引流时重新连接引流瓶，确认管道通畅，重启输液及肠内营养，整理床单元，保持床单元整洁。

2.2 俯卧位通气期间的护理

2.2.1 病情的观察 体位改变，呼吸机参数较高均可导致胸腔内压增加及呼吸力学、血流动力学的改变。因此在机械通气期间，应严密监测患者生命体征，包括心率、血压、SpO2。俯卧位后1~2 h 复测血气，关注PO2、PCO2、P/F 比值、pH、HCO3-的变化趋势， 依据血气指标及时调整呼吸机参数。监测呼吸机参数，包括潮气量、气道压、平台压、呼吸阻力、肺顺应性、1 分钟通气量等。

2.2.2 人工气道的护理 俯卧位后，因人工气道处于患者身体下方，易打折，扭曲，因此需保持通畅，尤其是调整头部位置后，需仔细检查人工气道的固定，维持囊内压30 cmH2O。 及时清除气道内分泌物，采用密闭式吸痰，减少断开次数。

2.2.3 镇痛镇静的护理 俯卧位通气， 患者耐受性差，依从性差。为了减少人机对抗，降低氧耗，方便俯卧位实施，在翻身前增加镇痛镇静药物的使用剂量，维持患者RASS 评分-4~-5 分， 重症监护室疼痛观察评分 （CPOT）0 分。 本组 3 例患者加用了罗库溴铵，1 例无创通气患者使用了浅镇静，RASS 评分0分，NRS 评分1 分。 镇痛镇静期间，随时观察患者神志、瞳孔及RASS 评分。根据评分调整药物使用剂量。本组5 例患者采用了BISS 进行意识状态的监测。

2.2.4 营养支持 本组18 例患者实施俯卧位通气期间，均实施幽门后喂养。俯卧位前1~2 h 暂停肠内营养并于俯卧位实施后重启，予20~30 mL/h 滋养型喂养，维持气囊压力30 cmH2O，床头整体抬高10~20°，本组3 例患者同时保留鼻胃管进行胃肠减压， 因鼻肠管较细，易堵塞，每4 h 予温开水冲管1 次，观察患者肠内营养的耐受性及血糖变化。 本组18 例患者均未发生呕吐及误吸，3 例患者出现腹泻，6 例患者出现血糖波动。 均在给予相应治疗护理措施后恢复。

3 小结

糖果翻身法在我科急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气期间得到了有效的开展， 具有以下几方面优势。 ① 节力：该方法标准需3~5 人完成，在实践中，我们发现正常体质量，管道不是太复杂的情况下3 人即可完成（医师/呼吸治疗师，护士 A 和 B）。 ②安全： 翻身前， 将患者身上的管道平行于患者纵轴理顺，预留足够长度，两层床单向中间卷轴，紧贴患者，对患者的四肢，身上的管道起到了固定作用，避免了翻身对管道的牵拉。 ③便捷：以往翻身时，在过程中需掏出患者下方手臂，比较困难，而该方法以床单加以固定肢体，两侧人员只需抓住卷好的床单180°翻身即可完成；以往翻身后需要将患者抬起，在胸前及骨盆处垫入软枕，而该方法在翻身前即将软枕垫入，俯卧后仅需调整软枕位置。 鉴于以上优点，“糖果翻身法”可能更适合用于人力资源相对不足；患者体型较胖；医护人员行动、操作不便（比如需要穿戴防护用品）的情况。