加速康复外科流程在单孔胸腔镜肺叶切除术围手术期的应用

任占良 任小朋 张泳 贺太平 韩英杰 张卫锋 刘云昊 邢明亮

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）结合麻醉、护理、康复及外科手术等多学科，优化围手术期处理措施，减轻患者生理和心理的创伤应激，减轻术后疼痛，降低并发症，促进胃肠道功能快速恢复[1]。单孔胸腔镜技术的特点完全符合ERAS的目的，是胸外科技术的进步[2]。本研究通过优化组合、多模式围手术期管理，建立单孔胸腔镜技术与ERAS流程模式相适应、相结合的处理措施，在肺癌围手术期中取得显著效果，也为胸外科的应用提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

选取陕西中医药大学附属医院2017年1月至2019年6月行单孔胸腔镜肺叶切除术患者42例，其中男17例，女25例，年龄为（59.81±9.28）岁；肿瘤直径0.5～6.0（4.16±1.07） cm。病灶分布：6例右肺上叶，3例右肺中叶，10例右肺下叶，14例左肺上叶，9例左肺下叶。病理分型：12例鳞状细胞癌，27例腺癌，3例小细胞肺癌。TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期7例。

纳入标准：①术前支气管镜活检或术中冰冻诊断为肺癌，未放化疗治疗；②Karnofsky评分≥70；③心肺功能可耐受手术；④无转移病灶；⑤本人或家属签署知情同意书。排除标准：①肿瘤＞7 cm或侵及血管、主支气管；②中转开胸的患者；③有远处转移者。

二、方法

所有患者围手术期采用ERAS流程优化处理,均采用单孔胸腔镜肺癌根治术，具体实施如下。

1.宣教管理：入院前2周戒烟，入院后与患者及家属沟通，讲解ERAS的具体流程，取得患者知情同意及配合。术前评估心肺功能，指导其戒烟戒酒，特别是对手术及预后存在较多顾虑的患者，需充分沟通及消除顾虑。一部分患者合并有高血压、糖尿病、冠心病、贫血等其他疾病，因此术前需评估和调控患者的身体情况，改善患者一般情况，纠正电解质紊乱、酸碱失衡、贫血，改善心肺功能，调控患者的血压与血糖。

2.饮食管理：包括围手术期饮食结构及注意事项。存在营养不良的患者，术前给予适当的营养支持。手术前6 h开始禁食，术前4 h可饮糖水200 mL，术后6 h进水，术后8 h流食，术后第1天清晨正常清淡饮食，补充维生素、纤维素及蛋白类食物。

3.气道管理：术前呼吸功能训练及心功能储备锻炼，包括使用呼吸功能锻炼器、爬楼梯或吹气球等；对于高龄、合并中到重度慢性阻塞性肺疾病患者，吸烟史大于800年支患者，建议术前进行肺康复训练，如消炎、祛痰平喘等，雾化吸入糖皮质激素（布地奈德混悬液）或支气管扩张剂（硫酸特布他林雾化液）等，制订呼吸锻炼计划、指导患者进行有效咳嗽、胸背部拍击及吹气球等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，提高肺功能，减少术后呼吸系统并发症。如咳痰黏稠较多，加吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入，减少痰液分泌。如男性且吸烟患者，需要加强气道管理及排痰，而女性不吸烟患者则主要改善气道高反应性缓解气道痉挛。术后气道管理与术前相同。

4.液体管理：术前不做肠道准备，术中限制性补液，使用血管活性药物升压，术中控制输液速度和总量＜1 500 mL。术后根据生命体征、尿量及胸腔引流量严格控制液体入量，以＜1 500 mL为控制目标。

5.麻醉管理：麻醉医生和手术医生同时进入手术室，做好查对工作。患者入室前30 min将手术室温度调至22 ℃以上，麻醉诱导前用加盖毛毯实施保温，消毒时注意保暖，术中亦可应用毛毯、外科中单膜等为患者保暖，静脉输血液制品时可加温至37 ℃，冲洗液使用保温箱内42 ℃液体，保持患者体温约36 ℃。科学控制麻醉药量，使用半衰期较短的药品，首选丙泊酚、芬太尼，缩短术毕拔管时间。

6.镇痛管理：目前主张预防性镇痛及多模式镇痛；预防性镇痛旨在减轻围手术期刺激的影响，降低疼痛程度，减少对镇痛药物的需求。术后采用自控静脉镇痛泵止痛管理，手术结束时开始使用，72 h后停止；术后镇痛效果较差的患者，追加肌注盐酸布桂嗪注射液镇痛处理，鼓励咳痰。术后6 h后出现恶心、呕吐，给予胃复安止吐治疗；查找原因，如是自控静脉镇痛泵导致，暂停自控静脉镇痛泵给药。

7.管道管理：术后放置胸腔引流管自切口引出；术后24 h内行床头胸部X线片检查，必要时调整胸管。胸管30 min挤捏一次，保持引流通畅。拔管指征：胸腔引流管无气体排出，胸腔积液色淡黄，胸部X线片示肺复张良好，24 h胸腔引流量＜200 mL尽早拔除。麻醉后下尿管，女性患者术后6～8 h拔除，男性患者如果合并前列腺增生可适当延长至术后24 h。

8.康复管理：术中操作轻柔，遵守无瘤原则。医护人员在患者入院时评估深静脉血栓风险，填写风险评估表，根据评估结果采取相应的检查和预防措施，包括深静脉血栓风险评估表评分（基于Caprini模型）＞3，双下肢有肿痛、外伤，肥胖等，需查下肢静脉彩超。并叮嘱患者术后早期活动，术后及时预防性抗凝治疗、下肢气压治疗等，降低术后下肢深静脉血栓的发生率。术后当日指导患者主动活动下肢、家属按摩下肢肌群及下肢气压泵治疗预防深静脉血栓。术后第1天鼓励下床活动4～6次，每次约10 min，并行呼吸功能训练，术后第2天增多下床活动时间。术后肺康复训练同术前。

9.出院标准：伤口甲级愈合，体温正常，复查胸部X线片无明显胸腔积液、肺部感染，患者活动无特殊不适，饮食正常。

三、观察指标

记录患者手术时间，术中补液量，术后24 h、48 h、72 h晨起视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)疼痛评分，胸腔引流量，胸管留置时间，住院时间，术后并发症及总发生率，术后炎性指标。

结 果

所有患者采用单孔胸腔镜肺癌根治术，围手术期采用ERAS流程优化处理模式。患者手术时间（167.53±53.86）min、术中补液量（696.20±148.49）mL，术后24 h、48 h、72 h晨起疼痛评分分别为3.11±0.62、3.27±0.48、2.69±0.81，术后胸腔引流总量平均（627.38±76.35）mL，拔胸腔引流管时胸腔引流量（141.07±35.22）mL，胸腔引流管拔除时间（3.50±1.73）d、术后住院时间（7.16±1.58） d。术后第1、4、7天C-反应蛋白水平分别为（49.20±17.48）mg/L、（31.66±17.30）mg/L、（13.37±9.42）mg/L，白细胞计数分别为（14.04±2.55）×109/L、（10.17±1.25）×109/L、（7.71±0.83）×109/L，D-二聚体检测结果分别为（4.03±1.10）mg/L、（2.92±1.54）mg/L、（1.79±1.14）mg/L。术后肺部感染合并肺不张2例、肺漏气合并皮下气肿2例、胸腔积液3例、心律失常1例，并发症总发生率19.05%（8/42）。其中5例患者术前有不同程度的慢性阻塞性肺疾病，术后出现肺部感染合并肺不张、胸腔积液，给予抗炎、祛痰雾化、肺功能锻炼等对症治疗后治愈出院；术后肺漏气合并皮下气肿2例患者，带管加强营养支持治疗8 d后痊愈。出院时复查胸部CT无气胸及明显胸腔积液，无肺部感染。

讨 论

根据国家肿瘤登记中心（National Central Cancer Registry of China，NCCR）的数据，2015年全国肺癌新增人数和死亡人数分别为73.33万和61.02万，发病率和病死率逐年上升，成为危及人类健康的第一大肿瘤[3]。近年来采用低剂量薄层螺旋CT行肺癌筛查，越来越多的早期肺癌被发现，采用手术治疗以提高肺癌的治愈率[4-5]。手术技术进步、手术器械改进，单孔胸腔镜技术是微创外科又一次进步，被越来越多的胸外科医生所接受，该术式切口更小、更美观、术后疼痛更轻[6]。伴随着胸外科进入微创化、精准化时代，在ERAS模式下微创手术的优势更显著，ERAS也成为胸外科未来发展的方向，能减少手术创伤应激及并发症，又能促进术后快速康复和节约医疗资源[7]。

ERAS从疾病治疗转向康复管理的多学科协作，重新组合成新的学科，如加速康复学科等[8]。本研究应用单孔胸腔镜联合宣教管理、饮食管理、气道管理、液体管理、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、康复管理等九大模块，完善ERAS流程管理模式，优化肺癌根治围手术期处理方式，将各模块应用在肺癌术前、术中及术后，各管理模块措施优化组合，产生协同交叉作用，降低围手术期应激反应，加快康复。结合单孔胸腔镜技术的优势及特点，完全符合ERAS，单孔胸腔镜技术是ERAS所提倡的微创化手术方式。术前宣教管理，可减轻患者生理及心理应激反应。饮食管理方面，术前存在营养不良的患者，术前给予适当的营养支持，增强术后抵抗力、机体愈合能力；术前缩短禁食时间，可减轻术后胰岛素抵抗；术后早期进食能促进肠功能恢复，减少液体输入。有学者[9]发现，术中与术后大量输液可以提高患者抗利尿激素的分泌量，增加心血管负担，延长肠麻痹时间，甚至出现胃肠功能紊乱。气道管理是围手术期ERAS重要的环节；高龄、吸烟、术前低肺功能等均为肺癌术后并发症的危险因素[10]。因此术前戒烟、心肺功能储备锻炼、按照围手术期气道管理专家共识药物雾化吸入，可明显降低围手术期肺部并发症的发生率[11]，减轻气道的高反应性。

液体管理至关重要，肺叶切除后肺容积减小，术中、术后出现低血压，在保证有效循环血容量的前提下，ERAS模式限制性输液，优先用血管活性药物升压，保证其循环与代谢的稳定性。因输大量的晶体液维持血压，负荷过大的循环血容量导致体液外渗，机体出现水钠潴溜，增加心肺负荷，术后肠胃功能麻痹，住院时间延长；同时抑制糖皮质激素与儿茶酚胺的分泌，造成肺水肿与肺部感染、心率失常等并发症的发生[12]。麻醉管理需在ERAS模式下科学控制麻醉药量，使用半衰期较短的药品，缩短术毕拔管的时间，缩短手术时间。麻醉也会影响外周温度与中枢调节机制，因此在手术过程中若未充分做好保温措施，可显著降低术中体温[13]。因低体温会影响多个器官系统的功能，会导致出血量增加、心脑血管不良事件发生、苏醒延迟、苏醒期寒战、伤口感染等。患者入室前将手术室温度调至22 ℃以上，麻醉诱导前用加盖毛毯实施保温，术中亦可应用毛毯、外科中单膜等为患者保暖，静脉输血液制品时可加温至37 ℃，胸腔冲洗用温箱内42 ℃生理盐水等措施，可保证患者体温的稳定性[14]。术中保持正常体温可减少出血、降低机体分解代谢，减轻术后感染[15]。在ERAS模式下限制性输液及科学的麻醉管理模式应用，术后使患者肺功能保持良好状态，避免术中低体温的发生，是术后加速康复的基础保障。

疼痛管理是ERAS的重要组成部分。单孔胸腔镜手术通过减少手术切口、降低肋间神经损伤、保持胸壁完整性等措施减轻术后疼痛。尹逊亮等[16]研究显示：单孔胸腔镜手术患者术后疼痛评分降低，与本研究结论一致。术后用自控静脉镇痛泵镇痛可减轻机体应激反应，抑制交感神经兴奋，抑制机体释放儿茶酚胺、皮质激素、醛固酮等多种激素，避免因术后应激导致心动过速和心律失常。管道管理要改进：患者术后的疼痛主要由胸腔引流管引起，胸腔引流管压迫肋间神经且刺激胸膜和膈肌；其次胸腔引流管刺激胸膜炎性分泌增加，增加胸引流量，导致疼痛。因此胸腔引流管的口径、数量、安放位置、胸腔引流管带管时间和引流量是影响术后疼痛的重要因素。王毅等[17]报道单孔胸腔镜肺癌根治术后采用细胸腔引流管安全可行，可明显减轻术后疼痛。Herbert等[18]研究指出：尽早拔除胸腔引流管能够降低患者的疼痛阈值，减少肺部并发症。术后早期拔除尿管可减轻尿道的刺激和不适感，同时降低尿路感染。夏平会等[19]研究：麻醉清醒前拔除尿管能提高患者术后舒适感，不增加术后尿潴留的风险。在ERAS模式下合理应用管道管理及镇痛管理，术后患者早期下床活动，可降低肺部并发症，促进胃肠功能加速恢复。

康复管理是ERAS模式中最重要的环节，在术前、术后无处不在。术前宣教肺功能锻炼，术后肺功能训练可促进余肺扩张，预防肺部感染。手术过程采用切口保护套保护切口，操作流程参照刘伦旭教授的精准外科技术，利用腔镜卵圆钳对肺进行牵引，用腔镜吸引器对肺做压、拨、挑、吸等动作，以电凝钩及超声刀等能量器械作为主要手段；操作轻柔，减轻手术过程中的损伤及创伤，属于手术中间ERAS的重要组成部分。术后尽早拔除胸腔引流管，可减轻疼痛，促进患者早期下床活动有助于加速血液循环、增加肺活量，有利于肺充分复张、预防下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩，降低术后肺部并发症的发生。手术后接受下肢气压机械性的治疗，预防性抗血栓治疗，如合适的弹力袜、间歇性压力梯度仪治疗；而有盆腔手术史、恶性肿瘤、有多种合并症及高凝状态是深静脉血栓的高危人群；对于高危人群预防性使用低分子肝素钙抗血栓预防也是有效的。为研究肺癌围手术期应用ERAS的有效性，Huang等[20]研究显示：对比单孔胸腔镜（采用ERAS措施）与三孔胸腔镜（常规处理措施），结果单孔组术后第3天VAS更低，胸腔引流管留置时间更短，住院时间也更短。夏燕等[21]纳入1 241例患者进行荟萃分析，结果显示：与对照组（采用传统措施）比较，ERAS组术后住院时间和胸管留置时间明显缩短，术后并发症发生率和住院费用明显降低。

ERAS多模式以循证医学为依据，在围手术期优化组合处理方式，使患者治疗、护理、康复形成统一整体，降低患者心理与生理的应激创伤，加速术后康复[22]，其目的是缩短住院时间[23]，被认为是对传统胸外科学的补充和完善[24]。尽管目前国内外有报道单孔胸腔镜联合ERAS在肺癌中的应用，但缺乏多中心、前瞻性研究，尚未形成单孔胸腔镜联合ERAS指南和专家共识，但有理由相信“理念与技术”结合可以发挥明显优势[25]。单孔胸腔镜结合ERAS模式优化组合，有助于加快肺癌患者的术后康复。肺癌术后并发症的发生率及病死率较高，提高肺癌的治疗效果、降低并发症和病死率需要多学科相互协作、多元化模式相结合，这是胸外科医师努力的方向。

本研究以单孔胸腔镜手术为基础，联合ERAS多模式管理，治疗效果显著，为临床实践应用提供理论依据。未来胸外科医学理念的更新、医学模式的优化组合才能达到治疗的最佳效果，最终使患者受益，发展前景广阔，具有更高的临床与社会价值。