小儿烟雾病的脑电图特征：文献综述

殷全喜

菏泽市第三人民医院神经电生理室 山东省 274031

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是日本学者工藤达之1956年以Willis动脉环闭塞症为题首次报告的［1］。MMD是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿增生，形成脑底异常血管网为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。因在血管造影中，脑底的异常血管形状酷似吸烟时吐出的烟雾，故称为MMD。在儿童中，MMD通常表现为动脉缺血性中风或短暂性脑缺血发作。大约有1/3的MMD通常有共患疾病，如镰状细胞病、唐氏综合征和神经纤维瘤病［2］。成人患者出血发生率明显高于10岁以下患者，而儿童患者缺血发生率更高，MMD的家族性发生率为5.2%［3］。MMD过度换气前和过度换气期间的脑电图，主要表现为节律性或非节律性、对称或不对称的后头部为主的慢活动，并常出现癫痫样放电，但是没有特异性。而过度换气停止后20～60 s慢波“重建”现象，是小儿MMD的脑电图特征性表现。本文对MMD的常规脑电图、癫痫样放电脑电图、慢波“重建”现象、术中脑电图及术后脑电图特征进行综述。

一、常规脑电图（electroencephalogram，EEG）

单一节律性高波幅慢波［1-2,4］：包括后头部慢波和中央-颞区慢波，为一侧后头部或一侧优势的暴发性或非暴发性单一节律性慢波，频率为2.5～4 Hz，多数为3 Hz左右，睁眼时抑制，睡眠时消失，部分患者伴前头部慢波。与正常儿童非特异性后头部慢波不同，MMD患者后头部慢波突出于背景，阵发性或持续性出现，单侧为主，且出现率不受年龄影响。后头部慢波一般认为起源于脑深部结构，并向后头部投射。中央-颞区慢波指一侧半球中央-颞区占优势的中-高波幅多节律慢波活动，睁眼不能抑制，睡眠期持续存在，一般认为起源于皮层。

多节律性局灶性慢波［1-2,4］：为一侧中央区占优势的1.5～5 Hz的慢波群几乎为持续性，睁眼不受抑制，睡眠或多或少仍存在，可向前头部及后头部轻度扩散，系由大脑中动脉区域皮质下血液循环障碍引起，起源于皮质及皮质下。此种慢波有消失的倾向，不是MMD小儿特异性EEG所见。

弥漫性低波幅慢波［1-2,4］：是以低波幅θ波为主，混有各种不同频率的脑波，睁眼抑制不完全，弥漫性低电压是MMD患者长期慢性脑缺血的结果，无特异性。EEG变化与临床症状密切相关，临床症状明显者，EEG改变同样显著，EEG表现的侧别优势与临床症状的定位侧别相符。后头部慢波在MMD初期出现，随着疾病进展，脑血液循环障碍加重，中央-颞区慢波、弥漫性低电压逐渐增多，后头部慢波逐渐减少。

Cho等［5］观察术前 EEG的改变中，有33.1%的患者（42/127例）显示背景活动异常。慢波和不对称的后头区α节律（19 /127例，15.0%）是主要的背景异常。 31/127例（24.4%）出现局限性或广泛性慢波。

二、癫痫样放电EEG

Lu等［6］研究显示，在110例小儿MMD患者中，17例有癫痫发作或癫痫病史，资料完整的15例患儿中，14例脑电图异常，其中局灶性慢波12例，癫痫样放电10例，弥漫性慢波9例，后头区α节律不对称6 例，缺口节律4 例，节律性δ活动1例；在7例MRI诊断为缺血性中风患者中单光子发射计算机断层成像（single photon emission computed tomography, SPECT）或CT灌注成像均显示相应的脑灌注不足，MMD中的慢波和痫样放电可能反映了低灌注或梗死引起的继发性脑实质损伤。谢旭芳等［7］研究12例MMD患儿，EEG显示4 例顶枕区暴发高波幅2.5～3.5 Hz慢波节律，睁眼时抑制，7例前部导联暴发节律性2.5～3.5 Hz慢波，且左右不对称，2 例出现发作性癫痫波，表现为双侧同步暴发短至中程中-高波幅尖慢波综合。Cho等［5］报道的127例MMD患儿中有108例常规EEG异常。过度换气期间和之后未发生重大临床缺血事件，MMD患儿癫痫样放电的发生率约为3.1%（4/127例），但均无临床发作；有3例患者棘波放电在睡眠中出现并局限于Rolandic区，另1例左枕棘波放电频繁，MRI显示相应区域有急性大面积梗死，推测癫痫样放电可能并非MMD的特征性表现。Kikuta等［8］报道了1例与MMD相关的失神发作病例，EEG显示过度换气引起典型的弥漫性3 Hz棘慢波放电，尽管每天口服大剂量丙戊酸钠（高达1 800 mg），但癫痫发作仍达到每天10次。过度换气增强的额叶缺血可能与癫痫的发生有关，并通过血管重建手术解决癫痫发作。Kaufman等［9］首次报告了1例6岁女童发热感染相关癫痫综合征（febrile infection-related epilepsy syndrome，FIRES）合并MMD的病例，FIRES是一种癫痫性脑病和严重的难治性癫痫，该患儿发热后，出现急性和暴发性的双侧独立（病灶）癫痫发作，与FIRES一致，同时根据MRA图像诊断为MMD；EEG描记到左前颞叶的亚临床癫痫发作，和持续6 min的右前颞叶发作性局灶性癫痫发作，亚临床发作的癫痫样放电均扩展到整个脑区。Garson等［10］研究表明，唐氏综合征与癫痫有关，在唐氏综合征和MMD患者中，约26%可能患有癫痫，癫痫可能随着年龄和相关痴呆的发展而加重。唐氏综合征可能导致与MMD相关的颅内血管狭窄。Lennox-Gastaut 综合征（LGS）是一种年龄依赖性癫痫性脑病，常继发于围产期损伤。Kaushik等［11］报告了1例6岁男孩MMD合并LGS的病例，该患儿2岁6个月起多次发生抽搐，3岁时，从睡眠中醒来时出现了一组屈肌痉挛，随后语言和认知功能丧失；EEG显示弥漫性1～1.5 Hz、200～300 μV的尖慢复合波，睡眠波缺如，符合LGS的EEG表现；磁共振成像显示双侧大脑半球不对称性梗死灶，磁共振血管造影显示双侧颈内动脉远端闭塞，狭窄部位有一簇烟雾状脉络，提示MMD。MMD的“癫痫型”常表现为继发于结构性陈旧性梗死的局灶性发作，多数在手术后好转。Talbot等［12］报告了1例由CLN6中的复合杂合子突变引起的进行性肌阵挛性癫痫的病例，这在MMD中是不常见的。其他的基因测试没有发现任何突变，用来进一步解释MMD的发展。如果CLN6中的复合杂合子突变和MMD这两种罕见情况的关联反映了因果关系，这个案例就提出了一些关于CLN6的作用和功能的重要问题，人们对这个基因却知之甚少。

三、慢波“重建”

患儿在过度换气停止后，过度换气过程中出现的慢波建立已经消失，在过度换气停止20～60 s后，再度出现弥漫性、不规则、极高波幅慢活动，持续30 s以上，前头区最明显，这种现象称为慢波“重建”［1,13-15］。开始为一侧背景脑波抑制，很快出现一侧性不规则慢波，有的逐渐移行为弥漫性大慢波。频率为0.7～4 Hz，多数不同步，少数可同步。与过度换气中出现的慢波增强有明显不同，频率慢且不规则，睁眼不受抑制，慢波的部位，波形均易发生变化。目前认为这是小儿MMD的特征性EEG所见，至今尚未见有其他疾病出现此种EEG改变的报告，对诊断小儿MMD具有重要价值。谢旭芳等［7］观察的12例儿童MMD中，有10 例（83.33%）出现慢波“重建”现象，表现为过度换气时前部导联双侧同步出现中长程高波幅 3～3.5 Hz慢波，过度换气结束后即消失，结束1～2 min后前部导联又爆发双侧非同步的高波幅1.5～2.5 Hz不规则慢波，且睁眼不受抑制，过度换气结束8～10 min后消失。Cho等［5］报道的127例MMD患儿中有82例出现典型的慢波“重建”现象（64.6%），但未发生重大临床缺血事件。Lu等［6］观察110例MMD患儿，仅有1例出现了“重建”现象。罗小青等［13］观察了12例MMD患儿，过度换气诱发试验均异常，其中4例出现慢波“重建”。一些学者［6,16-18］研究并报道的MMD患儿，过度换气中出现慢波“建立”，过度换气后出现“重建”图像，并明确指出MMD患儿在做EEG检测时，应避免做过度换气诱发试验。Kim等［19］在所有报告的病例中，大约95%的病例在EEG记录过程中进行了过度换气试验，过度换气停止后大约80%的患者有慢波“重建”现象。当患儿出现癫痫发作和特征性EEG改变时，MMD被认为可能是其病因。慢波“重建”现象，是MMD的EEG特征性表现［15,19］。而李景新［20］报道了2例脑血管造影确诊的MMD患儿，其EEG表现为非典型的慢波“重建”，左侧各导见有阵发7～8 Hz慢α节律，两侧波幅不对称，左侧波幅高于右侧，频率慢于右侧，各导见有散发低中波幅θ波，过度换气停止后散在慢波增多，左侧各导快波减弱，α波指数减少。

四、术中EEG

Smith等［21］使用EEG对MMD患者进行手术监测，结果EEG在整个手术过程中观察到许多难以解释的变化。我们注意到，凝血酶的泡沫质覆盖大脑时，几乎没有变化的EEG出现了频率慢化，但遗憾的是术者忽略了使用凝血酶在这个阶段的操作与EEG显著慢化这一现象的发生。Vendrame等［22］回顾了14年（1994至2008年）经血管重建术治疗MMD的220个病例记录和术中EEG记录，其中男78例，女142例，年龄中位数为8岁（范围0.5～33岁），年龄小于21岁的201例；EEG变化情况：频率慢化100例（45%），慢化的持续时间为1～40 min，平均持续时间为（8.8±6.1）min，其中91例持续时间短暂，9例持续时间较长（即检测到的慢化超过15 min，或在手术结束时持续慢化），暴发-抑制3例，癫痫发作1例；出现慢化时手术进展情况：将颞浅动脉缝合到脑表面（47%）、打开硬脑膜（17%）、皮肤切口（10%）、更换颅骨（9%）、打开蛛网膜（8%）、关闭肌肉和皮肤（6%）。慢化的侧别：双侧51例，单侧36例，先单侧又双侧13例。慢化部位：在49例局灶性慢波改变中，额部20例，颞部17例，半球8例，顶叶4例。慢化的严重程度：34%为轻度，22%为中度，44%为重度；在10岁以下的儿童中，慢化更为常见。术中高血压经常伴随EEG慢化，特别是当EEG慢化明显时，术中高血压是出现在EEG慢化之前、慢化之后还是同时发生，尚不清楚，因为这些情况没有记录在同一监测器上。上述数据表明，术中EEG的使用可以帮助识别脑缺血发作，并通过外科医生和麻醉师快速反应采取改善脑血流的措施来预防中风的发生。术中EEG变化与预后无明显相关性。

五、术后EEG

Kim等［19］报道的22例MMD患儿（4～15岁），术后随访时间7个月至60个月，平均持续时间为26个月，82%的患者临床症状改善。EEG和SPECT的改善率分别为68%和73%。Kikuta等［8］研究发现，术前在过度换气期间观察到了慢波“建立”现象，并在所有受试者中发现了过度换气终止后的“重建”现象；发现慢波“重建”现象的脑区位置差异很大，可能是额叶，也可能是整个大脑半球；6名患儿手术后，随访血管造影显示所有受试者均通过手术后的颈外动脉系统获得了良好的侧支循环，术后EEG显示，4 例患儿慢波“建立”和“重建”现象均消失，另外两名儿童慢波“建立”和“重建”现象仍然存在，但有所改善。Dlamini等［16］报道1名MMD患儿行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，术后继续每日服用 81 mg阿司匹林和600 mg丙戊酸钠；术后6个月，脑血管造影证实手术后旁路循环成功，局部脑血流和局部脑血管储备改善，术后8个月停止使用阿司匹林，术后3年停止使用丙戊酸钠，术后没有癫痫发作或短暂性脑缺血发作，日常生活及活动不受限制；在术后3年2个月行EEG检查，过度换气中没有诱发出3 Hz棘慢波放电。Jin等［23］研究显示MMD患者进行血运重建术后，1个月后（延迟）发生癫痫发作，其发生率似乎高于其他病理现象，额叶血管重建手术和合成血管狭窄的形成可能与术后延迟癫痫发作有因果关系。Kuroda等［24］采用氙133吸入法和SPECT检测，对6 例MMD患儿血管重建手术前后的脑血流动力学与慢波“重建”现象的关系，及局部脑血流对乙酰唑胺的反应性进行分析，并与EEG进行比较，结果显示乙酰唑胺的区域血管反应性在“重建”阳性区明显低于“重建”阴性区；在术后“重建”现象消失的区域，反应性显著改善，表明“重建”现象代表了MMD脑灌注储备的局灶性减少。Huguenard等［25］研究并报告了6例MMD或综合征血运重建手术，同时接受术前、术中和术后连续EEG监测的患者，术前EEG有1例患者一侧出现不规则δ活动，而其余患者的优势节律分布在后头部；所有患者术中均无EEG改变，均无癫痫发作；术后即刻EEG监测的平均时间为36.7 h（范围为16～92 h），3例患者术后持续监测中发现，2例一侧频率慢化现象，1例广泛性频率慢化，对这3例患者分别使用肾上腺素、苯肾上腺素、去甲肾上腺素，频率慢化得以纠正。EEG监测对于术中、术后出现的临床事件采取干预措施有积极作用。Boulos等［26］报告了在MMD患者中观察到的独特的EEG变化，开始用来检测癫痫，后来被脑血管储备（cerebrovascular reserve，CVR）研究证实为血管储备丧失，这些新的和特异性的EEG变化发生在手术血运重建和CVR相对恢复之后，术前EEG显示颞顶枕区双侧同步记录的周期性尖慢波（200 ms），时间为1～2 s；术前CVR研究显示，血管储备丧失，涉及左半球大脑前、中、后动脉区域和右半球大脑前动脉区域，在大脑中、后动脉区域有一定的血管储备；术后CVR研究显示，左半球血管重建术3个月后，两半球的血管储备得到了改善，在导联组合及带通滤波等参数设置与术前EEG相同的情况下，术后EEG显示周期性尖慢波消失。

总 结

EEG“重建”现象的机制尚不清楚，但有一些研究提出了一种可能的机制［6］：过度换气过程中的慢波“重建”是基于过度换气导致的二氧化碳动脉分压降低和脑灌注降低，含氧血红蛋白浓度逐渐升高，过度换气 5～7 min后降低。当氧合血红蛋白减少，脱氧血红蛋白增加时，“重建”现象发生。在脑血管反应性受到干扰的区域，过度换气后区域脑血流减少。因此，局部脑缺氧和氧代谢紊乱在过度换气后“重建”现象的发生中起着重要作用。“重建”不仅是缺血缺氧的表现，也是MMD中特有的低氧缺氧的表现。慢波“建立”发生在过度换气期间，而“重建”发生在过度换气后，为脑灌注储备减少所致［27］。不仅在MMD的初步诊断中，而且在术后病例的评估中，过度换气后EEG的评估都是一个非常重要的工具［18］。

综上所述，MMD的EEG在过度换气停止后20～60 s后重新出现的慢波“重建”现象，是小儿MMD的EEG特征性表现。EEG不仅在MMD的初步诊断中有积极的意义，在术中监测中，EEG可以帮助识别脑缺血发作，并通过外科医生和麻醉师快速反应，采取改善脑血流的措施来预防中风。在术后病例的评估中， EEG也是一个非常重要的工具。